Гемоаспирация легких это

Легочное кровотечение

Гемоаспирация легких это

Легочным кровотечением называют состояние, характери­зующееся выделением крови из дыхательных путей во время кашля. В последнее время отмечается повышение частоты этого осложнения в связи с возрастанием количества больных с легоч­ными заболеваниями. По данным различных авторов, от 7 до 15% пациентов, поступающих в легочные отделения, страдают кровотечением.

При легочном кровотечении откашливается значительное количество крови. В зависимости от количества крови (однократного или многократного) различают кровотечения малые или кровохарканье (до 100 мл в сутки), средние (до 500 мл в сутки) и профузные (свыше 500 мл в сутки).

Патогенез и патологическая анатомия

В результате длительно текущего воспалительного процесса в легких специфической или неспецифической этиологии происходит перестройка и деформация мелких бронхиальных и легочных арте­рий, их расширение (лакуны) и аневризматические изменения.

При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких источником кровотечения служат аррозированные или разо­рвавшиеся сосуды системы легочной артерии, бронхиальной ар­терии или же анастомозы между ними.

При туберкулезе крово­течение нередко возникает в результате распространения специ­фического процесса на стенки сосудов, возникновения аневриз- матических изменений и в последующем их разрыва.

У больных с бронхолитиазом кровотечение чаще наблюдает­ся при интрамуральном расположении окаменевшего лимфати­ческого узла по типу «айсберга», когда меньшая его часть вы­ступает в просвет бронха, а большая часть «айсберга» находится в стенке бронха. Чаще всего интрамурально расположенная часть соприкасается с сосудом легкого. Это может быть бронхи­альная артерия или вена, а иногда и стенка аорты. В этой связи кровотечение может быть профузным, смертельным.

Причиной кровотечения при ХОБЛ чаще всего бывают бронхоэктазы. Особенно склонны к кровотечению больные с так называемыми «сухими» бронхоэктазами. Эти «сухие» бронхоэк- тазы обычно так малы, что скрываются под маской хроническо­го бронхита или эмфиземы.

Причиной кровотечения служат ва­рикозное расширение вен, нарушение целостности капилляров, деструктивные изменения бронхиальной стенки.

Развиваются склеротические и дегенеративные процессы в стенках сосудов, аневризмы крупных и мелких артерий, стенки их дилатируются,
становятся очень тонкими и хрупкими, легко повреждаются при кашле.

Одновременно идут процессы тромбообразования от­дельных бронхиальных сосудов, страдает микроциркуляция со­судистого русла, повышается проницаемость капилляров и со­судов, образующих подслизистые сплетения. В генезе легочного кровотечения и кровохарканья ведущую роль играют наруше­ния бронхиального кровообращения.

При раке легкого кровотечение возникает в 20 — 60% в тот период, когда произошло изъязвление слизистой оболочки и разрушение стенки бронха, а в окклюзированном участке легко­го развилась пневмония или абсцесс. Эти процессы вызывают аррозию бронхиальных сосудов и нередко приводят к профузным, смертельным кровотечениям.

При аденоме бронха кровохарканье или легочное кровотече­ние возникает у 59,2% больных.
Разрастания грибов в легочных кистах и кавернах (мицетомы) представляют собой третью по частоте причину массивных легоч­ных кровотечений. Наиболее частыми этиологическими факторами мицетом являются грибы рода аспергиллюс.

При давно аспирированных инородных телах кровохарканье является нередко первым клиническим симптомом заболевания.

Клинические варианты легочного кровотечения

В отечественной и зарубежной литературе имеется около 30 различных определений понятия легочного кровотечения, а с уче­том опубликованных классификаций это число превышает 50, что свидетельствует о нерешенности и актуальности проблемы. А.В. Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клиниче­ских вариантов развития и течения легочных кровотечений.

Первый вариант — асфиксическое кровотечение, характери­зующееся быстрым развитием ги­поксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение минут, а реанима­ционные мероприятия более чем в 90% случаев оказываются не­эффективными.

Второй вариант — непрерывное, волнообразное кровотечение, при котором под воздействием проводимой гипотензивной и гемостатической терапии, темп поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекра­щения. Это ложно рецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в плане диагностики, так и выбора оптимальной ле­чебной тактики. Оно часто сопровождается развитием аспира- ционной пневмонии.

Третий вариант — кровотечение начинается с кровохарканья и в течение одних или нескольких суток медленно на­растает. Если консервативная терапия неэффективна, то третий ва­риант часто переходит во второй или первый. Кровотечение сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Четвертый вариант — закончившееся легочное кровотечение, оно клинически характеризуется прогрессирую­щим снижением или быстрым прекращением кровохарканья. При бронхоскопии кровь либо вообще не обнаруживается, либо опре­деляются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончивше­гося кровотечения является отсутствие следов крови в мо­мент выполнения повторной бронхоскопии через сутки.

Пятый вариант — рецидивирующее легочное кровотечение. Рецидив — это повторный эпизод легочного крово­течения в любой промежуток времени (через сутки, неделю, ме­сяц, год) после полного прекращения преды­дущего эпизода кровотечения.

С точки зрения клиники, основную проблему представляют первые 3 варианта кровотечения, так как их необходимо отно­сить к угрожающим жизни состояниям, требующим мониторин­га, многокомпонентной терапии, бронхоскопии, эндоваскуляр- ных, а также хирургических операций, с целью временной или окончательной остановки кровотечения, а также ликвидации его последствий.

Клинический опыт показал, что больные с легочными крово­течениями должны госпитализироваться только в лечебные уч­реждения с торакальным отделением, реанимацией и круглосу­точно работающей эндоскопической службой.

Диагностика

В любом случае при легочном кровотечении всем больным не­обходимо выполнить прямую и боковую рентгенограммы органов грудной полости. На рентгенограммах можно увидеть каверны, те­ни инфильтратов, мицетомы, скопления жидкости в наполненных воздухом полостях.

Нередко выявляется двустороннее поражение легких, а в некоторых случаях — признаки заполнения альвеол, ука­зывающие на внутриальвеолярную геморрагию. Однако нередко при легочном кровотечениии никакой патологии при рент­генологическом исследовании не выявляется.

В этих случаях чрезвычайно важное значение имеет бронхо­скопическое исследование. Лемуан и Финей, применив бронхо­скопию у больных с кровотечением неясной этиологии при нор­мальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.  Бронхоскопию следует выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.

Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели:1. Предупредить асфиксию.2. Остановить крово­течение.

3. Лечить основное заболевание, послужившее причи­ной кровотечения.

Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жиз­ненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.

К методам окончательной остановки относятся резекция лег­кого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевяз­ка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/legochnoe-krovotechenie.html

Аспирация крови

Гемоаспирация легких это
andreas_zarus

  It is cold inside the car, but his body is too numb to feel it. Breathing hurts, too, and he has to cough, feels the tightness in his chest and the warmth starting up his tracheae. There's the raspy, telltale gurgling sound. Hemoaspiration. Inhale. exhale…inhale. exhale. inhale. ex-

FINIS

“Just One Death Away”
by Jimaine

(фрагмент из случайно найденного в сети фанфика на тему сериала “Госпиталь Мэш”. Фрагмент неожиданно оаказался чрезвычайно удачным эпиграфом к моей заметке).

  Сегодняшний случай посящен другому роду аспирации, аспирации кровью. Кровь может попадать в просветы альвеол не только в антероградном направлении, как например, в случаях с переломами основания черепа, сопровождающимися нарушением целостности носоглотки и ротоглотки, при ранениях стенок гортани или трахеи, но, также и ретроградно, «поднимаясь» в вышележащие отделы из участков повреждений легочной паренхимы.   Так как было показано, что дыхательные движения воздуха происходят не только в центрально расположенных отделах легких, но и в периферических отделах, то в случаях ушиба легкого, разрыва или разрушения легочной паренхимы любой другой природы, они могут способствовать перемещению крови из просветов альвеол в проксимально расположенные бронхи. Хотя, впрочем, нужно заметить, что количество крови попавшей в воздухопроводящие пути ретроградным путем, обычно намного меньше, чем в случаях с антероградной аспирацией, и, кроме того, бронхи содержащие кровь, в таком случае будут расположены в непосредственном соседстве к участку повреждения паренхимы. Традиционно диагноз аспирации крови основан на обнаружении в легких мозаично расположенных красных участков округлой формы, заметных как при внешнем осмотре легкого, так и на разрезах, при гистологическом исследовании ткани из которых обнаруживается кровь, заполняющая альвеолы и бронхиолы [1].Рис.1:Макропрепарат легкого. Легкое пестрое на разрезе, с мозаично расположенными участками темно красного – аспирированная кровь и, светло-красного цвета – обычная легочная ткань. Источник иллюстрации: “Atlas of Forensic Pathology: For Police, Forensic Scientists, Attorneys, and Death Investigators” Prahlow, Joseph A., Byard, Roger W.   Исследования показали, что в случае выживания процессы разрушения и резорбции аспирированной крови имеет довольно определенные хронологические рамки. Самыми ранними признаками прижизненности аспирации является признаки эмиграции гранулоцитов, которые начинают выявляться уже через 5 минут после эпизода аспирации. Эритрофаги могут обнаруживаться уже, по крайней мере, через 30 минут после аспирации крови, сидерофаги – через 17 часов (Oehmichen 1984).Рис.2:Микропрепарат. Представлен срез мелкого бронха. Гиалиновые хрящи стенки бронха выделены красной пунктирной линией; В просвете бронха (показан черными звездочками) расположен сверток состоящий из фибрина, эритроцитов макрофагальных клеток и лейкоцитов. Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки бронха отечны, полнокровны, с признаками смешанной воспалительной инфильтрации, с преоболаданием клеток острого воспаления.   В зависимости от времени “переживания” аспирации крови при гистологическом исследовании можно ожидать в раной степени заметные признаки адгезии эритроцитов и фагоцитов. В первые 30—90 минут можно также наблюдать адгезию эритрофагов и макрофагов. При адгезии на поверхности макрофагов эритроцитов можно наблюдать образование множественных структур в виде «розеток».Рис.3:Микропрепарат, другого бронха, на большем увеличении. Красным пунктиром выделен гиалиновый хрящ стенки бронха, черной пунктирной линией выделен эпителий слизистой оболочки бронха, который частично слущен в просвет бронха (черные звездочки) и входит в состав фибринового свертка, в котором также отмечается наличие значительного количества эритроцитов и полисегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов.   Эритрофагоцитоз проявляется в виде цитоплазматических включений содержащих нативные или в форме клеток «теней» эритроциты (Oehmichen 1984). И только по прошествии многих часов, в гистологической картине начинают появляться такие элементы как гемолиз эритроцитов, фрагментация эритроцитов в цитоплазматических фагоцитарных вакуолях эритрофагов и внутриклеточные отложения зерен гемосидерина.Рис.4:Микропрепарат паренхимы легкого.В альвеолах выявляются скопления эритроцитов (желто-оранжевого цвета, расположены ниже синих пунктирных линий) и отечная жидкость (выше пунктирных линий и обозначены черными звездочками); черными треугольными стрелками обозначенны скопления макрофагов. Макрофаги – крупные клетки с розовой цитоплазой, часть которых содержит цитоплазматические включения гемосидерина (железосодержащий пигмент – продукт разложения гемоглобина из разрушенных макрофагами эритроцитов).   При этом необходимо помнить, что в отличие от явлений эмиграции лейкоцитов, адгезия эритроцитов и фагоцитов не является в данном случае признаком прижизненности. Эксперименты на крысах продемонстрировали, что кровь из просвета альвеол исчезает в течение нескольких дней. Депозиты гемосидерина обнаруживаются после 4 суток (Mueller et al. 1960), что представляется довольно скорым, в случае альвеолярного кровотечения, но, надо принимать во внимание, что, разумеется, не совсем уместно механически экстраполировать результаты этих экспериментов на человеческий организм.Рис.5:Скопление макрофагов на большом увеличении.Макрофаги (обозначены черными тругольными стрелками) фагоцитируют расположенные внутриальвеолярно эритроциты (обозначенные красными стрелками). В цитоплазме некоторых макрофагов (такие обведены пунктирными кружками) заметны “съеденные” ими эритроциты, такие макрофаги можно назвать эритрофагами.   Похожие результаты были представлены Grev и Fabrony 1962. Пережитый эпизод аспирации крови, то есть тот эпизод после которого организм продолжает жить еще сколько-нибудь продолжительное время, может быть подтвержден гистологически обнаружением в альвеолах гемосидерофагов.Рис.6:Эритрофаги – большое увеличение.В паре макрофагальных клеток в центре снимка заметны округлые просветления цитоплазмы, соответствующие своим диаметром эритроцитам. В макрофагах в правом верхнем углу заметны буровато-коричневые зерна внутриклеточного гемосидерина.   При проведении дифференциальной диагностики случаев похожих на аспирацию крови, необходимо помнить о таких заболеваниях и состояния как инфаркт легкого, отек легкого с геморрагическим компонентом, пневмонии характеризующихся геморрагическим экссудатом, например пневмония при гриппе [2].Рис.7:В этом поле зрения на большом увеличении в альвеолах наблюдается довольно пестрая смесь разнообразных клеточных элементов. Помимо известных и понятных уже нам эритроцитов, которые я даже не стал обозначать на фото, здеь присутствуют эритрофаги (обведены черным пунктиром) срдержащие клетки тени, а также обломки эритроцитов (смотри эритрофаг в нижней части снимка), сидерофаги (обведены синим пунктиром), а кроме них и полисегментоядерные нейтрофильные лейкоциты (указаны черными треугольными стрелками).   В некоторых случаях если кровь находится в альвеолах продолжительное время, то можно наблюдать эффект «инкрустации» эластических мембран мелких сосудов, также известный как «минерализация»

   В этом случае, аспирации крови на представленной ниже фотографии из коллекции неоднократно мною упоминавшегося Доктора Йеля Розена, эластические мембраны венулы в центре фото инкрустированы соединениями железа коричневатого цвета. Инкрустированные таким образом эластические волокна становятся хрупкими и могут фрагментироваться, иногда провоцируя, таким образом, формирование гигантских клеток инородных тел [3].

Источник: Pulmonary Pathology. Йель Розен (Yale Rosen, MD).

Источники:

1. “Blood Aspiration as a Vital Sign Detected by Postmortem Computed Tomography Imaging”

Laura Filograna, M.D.; Steffen Ross, M.D.; Stephan Bolliger, M.D.; Tanja Germerott, M.D.;
Ulrich Preiss, M.D.; Patricia M. Flach, M.D.; and Michael Thali, M.D.

2. “Forensic Histopathology: Fundamentals and Perspectives” Reinhard Dettmeyer.

3.Коллекция патогистологических фото доктора Йеля Розена (Yale Rosen, MD) на Фликре.

4. “Atlas of Forensic Pathology: For Police, Forensic Scientists, Attorneys, and Death Investigators”

Prahlow, Joseph A., Byard, Roger W.

  • KAND 1340 am Real Country

Источник: https://andreas-zarus.livejournal.com/71363.html

WikiSimptom.Ru
Добавить комментарий