Негемолитические реакции. Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция
Основная причина посттрансфузионных реакций негемолитического типа при гемотрансфузии крови или ее компонентов — взаимодействие между антигенами лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы и иммунными антителами против них.
Клинически данный тип реакции у реципиента проявляется лихорадкой, покраснением лица — фебрильной негемолитической трансфузионной реакцией (ФНГТР).
Причиной фебрильных реакции могут быть антилейкоцитарные, антитромбоцитарные, антибелковые антитела реципиента.
Сенсибилизация пациента происходит вследствие многократных гемотрансфузий или предшествующих беременностей. Реакция антиген—антитело активирует комплемент, приводящий к высвобождению вазоактивных субстанций.
Доказательства, подтверждающие гипотезу о том, что ФНГТР обусловлена присутствием лейкоцитов в трансфузируемых компонентах, стали появляться с 1950 года.
Реакция «антиген—антитело» приводит к высвобождению эндогенных пирогенов (цитокины донорских лейкоцитов ИЛ-1в, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли).
Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция может быть также следствием высвобождения цитокинов из активированных макрофагов реципиента. В этом случае антитела реципиента при взаимодействии с лейкоцитами донорской крови активируют комплемент. Комплекс «антиген—антитело—комплемент» может вызывать активацию макрофагов реципиента с выработкой эндогенных пирогенов.
Антитела к лейкоцитам обнаруживаются у 70 % и более пациентов, перенесших ФНГТР. К ним относятся HLA-антитела, определяемые лимфоцитотоксическим тестом, а также антитела кгранулоцитам. Снижение уровня лейкоцитов менее 5 х 106 в компонентах значительно уменьшает риск возникновения ФНГТР.
Однако не все ФНГТР обусловлены антилейкоцитарными антителами. У 30 % пациентов, перенесших данное осложнение, были выявлены антитела не к лейкоцитам.
При трансфузиях тромбоцитов среди 20 % реципиентов, перенесших ФНГТР, у 55 % первая реакция развилась во время первых трех процедур.
При изучении этих случаев стало ясно, что срок хранения компонентов крови является важным фактором в возникновении ФНГТР, обусловленной накоплением биологически активных веществ в компонентах во время хранения.
Частота возникновения ФНГТР более высока при трансфузиях концентрата тромбоцитов, чем эритроцитарной массы, при одинаковом абсолютном числе лейкоцитов в переливаемых компонентах.
Возникновение реакции впервые при трансфузии тромбоцитов означало отсутствие предварительной сенсибилизации реципиента к лейкоцитам, следовательно, лихорадка при ФНГТР не была иммунного генеза.
Увеличение концентрации цитокинов, как эндогенных, так и экзогенных, является опасным для реципиента, вызывая активацию эндогенных пирогенов.
Такие цитокины, как ИЛ-1в, ИЛ-8 и TNF, активно синтезируются и высвобождаются при хранении тромбоцитов и эритроцитов. Существует корреляционная зависимость между уровнем цитокинов, содержанием лейкоцитов и сроком хранения препарата. Цитокины накапливаются при температуре хранения более чем 22 °С.
Предварительное удаление лейкоцитов из препарата предупреждает накопление цитокинов при хранении и сопровождается значительным снижением частоты возникновения ФНГТР. Эффекты ИЛ-1 обусловлены собственной пирогенной активностью и/или опосредованной ИЛ-6 или ПГ Е-2 стимуляцией гемопоэза и активацией нейтрофилов и тромбоцитов.
TNF также является мощным пирогеном, усиливающим пролиферацию В-клегок и активирующим коагуляцию по внешнему пути через тканевый фактор. ИЛ-6 усиливает реакцию антител и стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток.
ИЛ-8 является хемотаксическим фактором для нейтрофилов и Т-клеток, стимулирующим выделение окислительных ферментов нейтрофилами и высвобождение гистамина базофилами.
При соприкосновении плазмы с пластиковой поверхностью возможна активация комплемента по альтернативному пути.
Активированный С3-компонент комплемента выявляется в любых двух донорских компонентах крови и в одном концентрате аферезных тромбоцитов в случае хранения при комнатной температуре в течение 5 дней.
Механизм активации СЗ не является клеточнозависимым, так как остаточные лейкоциты в тромбоцитарной взвеси имеют высокий уровень активности СЗ.
С3а обладает множественными патофизиологическими эффектами: поддерживает высвобождение гистамина макрофагами, является вазодилататором, повышающим микрососудистую проницаемость, также увеличивает in vitro агрегацию тромбоцитов и высвобождение серотонина и брадикинина, что вызывает венозную вазодилатацию, снижение давления, увеличение сосудистой проницаемости, спазм гладкой мускулатуры, активацию фосфолипазы А2 и усиление метаболизма арахидоновой кислоты. Таким образом, активация комплемента может стимулировать моноциты в концентрате тромбоцитов к продуцированию цитокинов, что усугубляет характерные симптомы ФНГТР. Некоторые из современных лейкоцитарных фильтров способны поглощать СЗа из концентрата тромбоцитов и могут быть использованы для профилактики возникновения ФНГТР.
– Также рекомендуем “Диагностика фебрильной трансфузионной реакции. Фильтрация лейкоцитов”
Оглавление темы “Гемотрансфузионные осложнения”:
1. Цитратная интоксикация. Калиевая интоксикация
2. Негемолитические реакции. Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция
3. Диагностика фебрильной трансфузионной реакции. Фильтрация лейкоцитов
4. Виды фильтров для фильтрации лейкоцитов. Недостатки фильтрации лейкоцитов
5. Прикроватный способ фильтрации крови. Показания к переливанию фильтрованной крови
6. Профилактика посттрансфузионных реакций. Этапы профилактики посттрансфузионных реакций
7. Лечение посттрансфузионных реакций. Гемотрансфузионные осложнения переливания крови
8. Изосерологически несовместимые гемотрансфузии. Осложнения при изосерологически несовместимых гемотрансфузиях
9. Патофизиология несовместимых гемотрансфузий. Механизмы гемолитических реакций
10. Клинические проявления гемолитических реакций. Гемотрансфузионный шок
Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1122.html
Отсроченные гемолитические реакции (ОГР) – Портал о скорой помощи и медицине
Как отмечалось выше (см. Система КеЩ, отсроченные гемолитические реакции (ОГР) возникают спустя некоторое время после переливания эритроцитов. По мнению большинства авторов, они обусловлены аллоиммунизацией |Цйпиента предшествующими трансфузиями или беременностями [10, 11]. ОбрШЩциеся denovoантитела выделяются в кровяное русло постепенно.
Очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразо-Шшя, появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в кровяном русле реципиента эритроцитами донора. Реакция может начаться через 1-4 недели после гемотрансфузии.
Гемолиз перелитых эритроцитов выражен слабо, визуально не диагностируется и может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина, отсутствию лечебного эффекта от гемотрансфузии, слабоположительной прямой пробе Кумбса, напоминающей химеру, и, наконец, появлению слабых свободно циркулирующих антиэритроцитарных антител.
Антитела, обусловливающие ОГР, имеют характерную особенность, отличающую их от классических иммунных антиэритроцитарных аллоантител: они не столь активны.
Вскоре после трансфузии, инициировавшей антитело-генез, эти антитела перестают вырабатываться и не выявляются с помощью серологических методов перед очередной трансфузией.
Однако вскоре после трансфузии, которая в рассматриваемом случае выполняет роль буста, антитела вновь появляются в кровотоке и вызывают ОГР.
На международном форуме по гемовиджиленс – обеспечению безопасности гемотрансфузии (Engelfriet и соавт. [10]) и на международном форуме по диагностике и профилактике ОГР (Fontao-Wendel и соавт.
[11]) отмечалось, что ОГР регулярно регистрируются в лечебных учреждениях разных стран, несмотря на то что современная практика гемотрансфузии предусматривает обязательный учет антиэритроцитарных аллоантител в крови реципиента, даже если они ранее выявлялись, но отсутствуют перед очередной трансфузией (Kim и соавт.
[14], Knowles и соавт. [15], Zeiler [24]). В связи с этим среди трансфузиологов и иммуносерологов обсуждается вопрос о том, как предотвратить развитие ОГР. Следует ли проводить 2-3 повторных исследования сыворотки каждого реципиента или родильницы спустя 2-4 недели и далее через 4-6 мес.
после трансфузии или беременности для выявления таких антител? Какова частота антител, вызывающих ОГР, и какой из иммуносерологических методов является оптимальным для прогнозирования ОГР?
Что касается скрининга антител после каждой гемотрансфузии или беременности, мнения специалистов разделились.
Одни полагают, что из-за огромного количества образцов крови, которые необходимо исследовать, чтобы выявить прогностические признаки и предотвратить одну клинически значимую ОГР, встает вопрос об экономической целесообразности затрат на эту работу (Solheim, Flesland [11], Milkins и соавт. [11]).
Вместе с тем указанные авторы не отрицают необходимости разработки национальных программ, предполагающих систему скрининга аллоантител и учета их носителей, с тем чтобы гарантировать таким пациентам качественную трансфузиологическую помощь, в какую бы больницу они не попали.
Другие специалисты считают, что необходимы другие меры, в частно-Н фенотипирование реципиентов по максимальному числу трансфузионно опасных антигенов и переливание эритроцитов, идентичных по этим антигене Речь в первую очередь идет об антигенах Rh-Hr, Kell, Duffy, Lutheran и КШ (Redman и соавт.
[18], Schonewille и Brand [19]). Такая мера позволит существенно снизить вероятность аллосенсибилизации реципиентов и предотвратить трансфузионные реакции, в том числе ОГР.
Особенно это важно для больных талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими заболеваниями, при лечение которых требуется регулярное проведение трансфузий эритроцитов.
За 6-летний период (1999-2004 гг.) в Регистре трансфузионного риска Дании (DART) зарегистрировано 19 случаев ОГР (Taaning [10, 11]).
Согласно DART, под ОГР понимают гемолитические реакции, развившиеся более чем через 24 ч после трансфузии крови и сопровождающиеся положительной прямой пробой Кумбса.
Посттрансфузионные реакции, не сопровождающиеся положительной прямой антиглобулиновой пробой, даже если они возникли после 24 ч с момента трансфузии эритроцитов, к категории ОГР не относят.
В Дании ежегодно переливают примерно 340 тыс. доз эритроцитов. Следовательно, частота ОГР в ЛПУ Дании составляет 1 на 18 тыс. переливаний эритроцитов. Причиной ОГР в упомянутых выше случаях послужили аллоантитела к антигенам систем Даффи, Келл, Кидд, Лютеран, Резус и S.
Один пациент, у которого развилась ОГР под действием антител анти-с, умер.
По заключению датских специалистов, реакции часто остаются нераспознанными, поскольку антитела, вызывающие ОГР, слабые, быстро исчезают и в некоторых случаях выявляются только в результате повторных трансфузий, проводимых с целью купирования анемии.
По данным Организации Красного Креста Финляндии, регистрирующей все случаи трансфузионных осложнений, за 2002-2004 гг. в больницах Финляндии (население 5,2 млн человек) отмечено только 9 случаев ОГР (Koski, Matilainen [11]). Подчеркивается, что проявления ОГР часто слабо выражены, поэтому их низкая частота может быть обусловлена тем, что не обо всех случаях сообщают.
Kretschmer и Karger [10, 11] оценивают распространенность ОГР в Германии (по данным Маргбургского университетского госпиталя за 2005 г.) как 1 на 3500 трансфузий эритроцитов, а частоту отсроченных серологических реакций как 1 на 2500.
В Греции за период с 1997 по 2004 г. частота ОГР составила 1 : 23 000 (Politis и соавт. [11]). ОГР отмечались, в основном, у больных талассемией и серповидно-клеточной анемией. Для лечения этих больных расходуется 18-20 % всех запасов крови Греции.
Н Трансфузиологическом центре Вероны (Италия) за 5 лет на 150 тыс. транс-#зий эритроцитов зафиксировано 10 случаев ОГР (Aprili и соавт. [10, 11]).
Антитела, наиболее часто вызывавшие ОГР, относились к системе Кидд. В 2005 г.
зафиксированы 2 случая ОГР: в одом она была обусловлена аллоан-тителами анти-Лсь, обнаруженными через 14 дней после трансфузии у мужчины, который в прошлом получал множественные трансфузии, в другом случае была вызвана антителами анти-Vel, выявленными через 13 дней после трансфузии у женщины, у которой первое переливание эритроцитов было 4 года назад.
Schonewille и Brand [19] провели обширный ретроспективный анализ частоты аллоиммунизации в лечебных учреждениях Лейдена (Нидерланды). За 4-летний период, в течение которого было произведено около 495 тыс. трансфузий, частота аллоантител к трансфузионно опасным антигенам (С, с, Е, е, К, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S и s) составляла 0,13 %.
Фиксировали только ОГР с очевидными клиническими признаками гемолиза. Вследствие возрастающей частоты аутотрансфузий актуальность ОГР постепенно утрачивается. С тех пор как в 2003 г. в Голландии была усовершенствована система гемовиджиленс, ежегодно сообщается приблизительно об 1 ОГР на 30 тыс.
трансфузий эритроцитов, то есть около 20 ОГР в год.
В Норвегии регистрируемая частота ОГР менее 1 на 100 тыс. переливаний эритроцитов (Solheim и Flesland [10, 11]). Низкую частоту авторы объясняют тем, что лишь немногих пациентов госпитализируют более чем на 5 дней, а большинство реакций настолько слабо выражены, что пациенты после выписки из лечебного учреждения не обращаются с какими-либо жалобами, указывающими на ОГР.
В Польше частота ОГР составила 1 на 188 тыс. реципиентов (Michalewska [16]). Walewska и соавт. [23] сообщили о 8 ОГР, диагностированных у 7 реципиентов. В одном случае был доказан первичный иммунный ответ на антиген Е.
Билирубинемия и желтуха развились через 68 дней после трансфузии пяти доз эритроцитов, которые пришлось перелить женщине в связи с острым массивным кровотечением во время первых родов. В сыворотке крови женщины присутствовали анти-Е-антитела.
Диагноз ОГР был обоснован тем, что имели место первая беременность и первая трансфузия, Rh-фенотип отца ребенка был DCwcee и антиген Е, явившийся причиной образования анти-Е-антител и развития ОГР, был привнесен во время трансфузии с эритроцитами доноров.
У другой пациентки ОГР развилась дважды в течение 2 недель трансфузионного лечения. После рождения седьмого ребенка (путем кесарева сечения) родильнице были перелиты две дозы концентрата эритроцитов.
Через 48 ч началась тяжелая гемолитическая реакция с почечной недостаточностью, вызванная антителами анти-s. Анемию купировали трансфузиями s-отрицательной крови. Через 10 дней после последней трансфузии гематокрит снизился до 20 %, уровень сывороточного билирубина п
Источник: https://www.03-ektb.ru/180-book/immunoserologiya/serologiya-posttransfuzionnykh-oslozhnenij/6834-otsrochennye-gemoliticheskie-reaktsii-ogr
Гемолитические реакции
Гемолитические реакцииобычно развиваются вследствие разрушения переливаемых эритроцитов антителами реципиента. Значительно реже возникает гемолиз эритроцитов реципиента из-за взаимодействия с донорскими антиэритроци-тарными антителами.
Тромбоконцентрат, СЗП, концентрат факторов свертывания или криопре-ципитат от доноров, несовместимых с реципиентом по системе ABO, могут содержать анти-А-и/или анти-В-аллоантитела; переливание таких компонентов в больших количествах способно привести к внутрисосудистому гемолизу.
Гемолитические реакции подразделяют на острые (внутрисосудистые) и отсроченные (внесосу-дистые).
Острые гемолитические реакции
Острый внутрисосудистый гемолиз обусловлен переливанием цельной крови или эритроцитар-ной массы, несовместимой по системе ABO. Частота острых гемолитических реакций — 1 на 6000 вводимых доз, частота смертельных исходов — 1 на 100 000 доз.
Переливание несовместимой крови чаще всего вызвано ошибкой в идентификации реципиента, неправильной маркировкой пробирки с образцом крови или пакета с компонентом крови. Эти реакции, как правило, протекают тяжело.
У бодрствующих больных отмечают следующие симптомы: озноб, лихорадка, тошнота, боль в груди и боковых отделах живота. Во время общей анестезии реакция проявляется повышением температуры тела, необъяснимой тахикардией, артериальной гипотонией, гемоглобинурией и диффузным кро-воточением в операционной ране.
Быстро развивается ДВС-синдром, шок и острая почечная недостаточность. Тяжесть реакции зависит от объема перелитой несовместимой крови: если он не превышает 5 % ОЦК, то выраженная реакция не развивается.
Алгоритм действий при острой гемолитической реакции:
1. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают.
2. Повторно определяют группу крови и резус-фактор донорской крови, сверяют ее с данными на этикетке пакета и идентификационном браслете (карточке) реципиента.
3. Плазму реципиента исследуют на содержание свободного гемоглобина. Повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость. Измеряют концентрацию тромбоцитов, исследуют свертывающую систему крови.
4. Катетеризируют мочевой пузырь, исследуют мочу на содержание гемоглобина.
5. Стимулируют диурез введением маннитола и инфузионных растворов.
6. Начинают постоянную инфузию дофамина в малой дозе для поддержания адекватного почечного кровотока и АД.
7. При массивной продолжающейся кровопоте-ре показано переливание СЗП и тромбоци-тарной массы.
Отсроченные гемолитические реакции
Эти гемолитические реакции, приводящие к вне-сосудистому гемолизу, обусловлены антителами к антигенам системы Rh (не к антигену D), KeIl, Duffy и Kidd. Вероятность образования антител к этим антигенам после переливания крови, совместимой по системам ABO и Rh, составляет 1-1,6 %.
К моменту, когда концентрация этих антител возрастает до высокого титра (для этого требуется несколько недель или даже месяцев), перелитые эритроциты уже разрушаются. Более того, со временем титр этих антител снижается, и впоследствии они иногда не определяются вовсе.
При повторном переливании иммунные клетки памяти быстро вырабатывают антитела против антигенов эритроцитов. Отсроченная гемолити-ческая реакция развивается на 2-21-й день после повторного переливания. Клинические проявления выражены умеренно и включают недомогание, желтуху и лихорадку.
Гематокрит не увеличивается несмотря на перелитые эритроциты и отсутствие кровотечения. В результате разрушения гемоглобина повышается уровень непрямого билирубина в сыворотке.
С помощью пробы Кумбса удается поставить диагноз отсроченной гемолитической реакции. Прямая проба Кумбса позволяет выявить антитела на поверхности эритроцитов.
Однако при выявлении этих антител прямая проба Кумбса не позволяет установить их природу: неясно, покрывают ли антитела реципиента эритроциты донора, либо антитела донора находятся на эритроцитах реципиента.
Чтобы это выяснить, необходимо детально исследовать образцы крови реципиента и трансфу-зионной среды, взятые до переливания.
Лечение отсроченной гемолитической реакции — симтоматическое. Частота отсроченных гемолитических реакций — 1 на 1500-2500 вводи-
мых доз. Причиной образования антиэритроци-тарных аллоантител может быть беременность (вследствие воздействия эритроцитов плода на организм матери).
НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ
Негемолитические иммунные реакции обусловлены сенсибилизацией реципиента лейкоцитами, тромбоцитами или белками плазмы донора.
Пирогенные реакции
Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие реакции развиваются относительно часто (при 1-3 % трансфузий) и характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза.
Больным с пиро-гепными реакциями в анамнезе можно переливать только эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами. Эритроциты очищают от примеси лейкоцитов методами отмывания, центрифугирования, фильтрации или с помощью методики замораживания-оттаивания.
Фильтры с диаметром пор 20-40 мкм задерживают большинство лейкоцитов и тромбоцитарных конгломератов.
Уртикарные реакции
Уртикарные реакции характеризуются эритемой, крапивницей и зудом в отсутствие лихорадки. Эти реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 % трансфузий) и обусловлены сенсибилизацией больного к белкам плазмы. Применение эритроцитарной массы вместо цельной крови снижает риск развития уртикарных реакций. Лечение: антигистаминные препараты (Ht- и Н2-блокаторы).
Источник: https://megaobuchalka.ru/5/22530.html