Ликворное давление

Симптоматика и методы лечения ликворной гипертензии

Ликворное давление

По сути ликворная гипертензия — это повышение внутричерепного давления. Опасен этот недуг вероятностью развития отека головного мозга из-за чрезмерного скопления там жидкости.

Также болезнь опасна еще и тем, что давление осуществляется не на какой-то определенный участок головного мозга, а на него весь. Из-за этого при длительном отсутствии качественного лечения в мозгу возможны необратимые процессы.

Такое заболевание принято еще часто называть внутричерепной гипертензией.

Особенности возникновения заболевания

Основная проблема заключается в том, что болезнь далеко не всегда имеет какие-то явные причины и предпосылки развития. Из-за этого могут возникать различные сложности с постановкой диагноза и назначения лечения.

Поэтому при осмотре пациента врачу очень важно задать максимум уточняющих вопросов для того, чтобы определить, что именно спровоцировало повышение внутричерепного давления.

Это очень важно по той причине, что без устранения первопричины высок риск рецидивов.

Причины развития болезни

И хотя причины, из-за которых развивается синдром ликворной гипертензии могут быть различными, но все же принято выделять наиболее распространенные и часто встречающиеся:

  • внутричерепное развитие опухоли или гематомы. Чаще всего гематома возникает в следствие ударов. Это может быть скопление крови в области головного мозга. Также подобная гематома может возникать в следствие гемморагического инсульта. Они начинают давить на ткани головного мозга, постепенно увеличиваясь в объеме;
  • водянка головного мозга. Чаще всего развивается из-за менингита или энцефалита;
  • любые другие заболевания, вызывающие отек головного мозга;
  • заболевания легких (чаще всего сопровождающиеся отеками);
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • врожденные пороки мозга, патологии при беременности, недоношенность, внутриутробные инфекции — все это может провоцировать ликворную гипертензию у детей.

Установить истинную причину более чем необходимо, так как для снижения внутричерепного давления прежде всего необходимо устранить провоцирующие факторы. В противном случае, даже снизив давление, в скором времени все равно придется столкнуться с рецидивом.

Доброкачественное повышение внутричерепного давления

Доброкачественную ликворную гипертензию конечно можно и не выделять в отдельное заболевание, но все же для более удобной постановки диагноза и определения дальнейшего курса лечения принято разделять ликоврную гипертензию на патологическую и доброкачественную.

Доброкачественная характеризуется отсутствием каких-либо негативных изменений в организме человека. Это временное явление, спровоцированное воздействием различных внешних факторов.

Чаще всего после прекращения воздействия факторов на организм состояние больного также постепенно само нормализуется.

Главное отличие этой разновидности болезни также и в том, что давление на черепную коробку и ткани мозга происходит не из-за сдавливания их инородным телом (опухоль или гематома).

К основным провоцирующим факторам обычно относят:

  • избыточный вес;
  • беременность. Причем вовсе не обязательно беременность должна быть сложной. Просто из-за гормонального сбоя возможны нарушения во всасывании ликворной жидкости;
  • отказ от приема некоторых видов лекарственных препаратов;
  • чрезмерный прием витамина А;
  • нарушение менструального цикла. Чаще всего это, как и беременность, сопровождается гормональным сбоем, что и становится основной причиной нарушений.

Возможны также и различные другие причины. Каждый конкретный случай стоит рассматривать отдельно. Характеризуются все они прежде всего тем, что в организме резко нарушается всасывание мозговой или цереброспинальной жидкости. Происходит это из-за гормональных сбоев или различных нарушений обменных процессов в организме.

К врачу пациенты с данным диагнозом обращаются в основном с жалобами на частые головные боли различной интенсивности. Характерной особенностью этой болезни является то, что боли усиливаются при движениях и даже чихании.

Но при всем этом такой вид ликворной гипертензии не требует особого лечения, так как никаких патологических изменений в организме нет. Основным отличием от патологических форм заболевания является то, что у пациента отсутствуют какие-либо изменения сознания, у него нет чувства угнетенности и подавленности.

Кроме объективных симптомов он ничего не ощущает и каких-либо серьезных нарушений психического состояния у него нет.

Такой вид заболевания обычно проходит сам по себе и не требует какой-либо особой терапии.

Если же симптомы сохраняются либо состояние больного продолжает ухудшаться, то врач может назначать диуретики (мочегонные средства) для улучшения оттока жидкости из тканей.

Но если и это не принесет желаемых результатов, то тогда придется назначать гормональное лечение, основной задачей которого является нормализация обмена ликвора и ее оттока.

Если же болезнь развилась на фоне ожирения и классической гипертензии с повышенным артериальным давлением, то пациенту необходимо направить свои усилия прежде всего на нормализацию массы тела. Это поможет решить не только эту проблему, но и справиться со многими другими недугами.

Для этого рекомендуется строго следить за режимом питания: отказаться от животных жиров, легко усваиваемых углеводов. Необходимо употреблять только нежирные сорта мяса и рыбы; снизить потребление смета, куриных яиц, сливочного масла.

Также стоит употреблять в день не более 1,5 л жидкости (с учетом первых блюд), лучше всего отдать предпочтение легким сокам, компотам, травяным чаям. Нужно отказаться от слишком калорийных блюд. Также следует вести активный образ жизни: гулять пешком, плавать, заниматься спортом.

Особенно важно это для людей, имеющих сидячую работу. Но при этом слишком интенсивных нагрузок также стоит избегать, чтобы не получить обратный эффект.

Необходимо ограничить потребление соли: пока состояние больного не стабилизируется, рекомендуется потреблять не более 3 граммов в день, так как соль замедляет вывод жидкости из организма и, как следствие, наоборот способствует большему скоплению жидкости в тканях.

Симптоматика болезни

Прежде всего нужно понимать, что симптоматика ликворной гипертензии у каждого больного может быть своей и поэтому ориентироваться на какой-то один конкретный симптом при предположении диагноза не правильно.

Прежде всего симптомы будут отличаться в зависимости от степени серьезности патологии, а также от провоцирующего фактора. К наиболее часто встречающимся симптомам принято относить:

  • тошнота, рвота. Чаще всего возникают по утрам сразу после сна;
  • чрезмерная нервозность, вспыльчивость, частые беспричинные смены настроения;
  • синяки под глазами. У таких больных они появляются даже при наличии достаточного сна и ведении нормального образа жизни. При этом если надавить на область синяка или слегка растянуть кожу, то можно отчетливо разглядеть резко проступающие расширенные сосуды;
  • сильная хроническая усталость. Причем слабость может проявляться даже при достаточном отдыхе и незначительны физических, умственных нагрузках;
  • головные боли, тяжесть в голове. Данные симптомы возникают часто, особенно по утрам или ночью. Это объясняется тем, что во время сна или просто нахождения в горизонтальном положении у человека вырабатывается гораздо больше внутричерепной жидкости, которая при этом медленнее всасывается, вызывая повышенное давление на черепную коробку;
  • зависимость состояния от погоды. Человеку становится не хорошо при переменах погоды, особенно неприятные ощущения в организме можно заметить при снижении атмосферного давления;
  • снижение либидо;
  • частые перепады артериального давления. Во время скачков больной может ощущать усиленное сердцебиение, потливость.

Многие из перечисленных симптомов могут свидетельствовать и о других различных заболеваниях, но все же лучше перестраховаться и при их появлении сразу же обратиться к врачу, чтобы не допустить развития более серьезных осложнений.

Методика борьбы с болезнью

Методика лечения заболевания зависит прежде всего от причин его возникновения, а также от симптоматики.

На основании этих сведений обычно и формируется план лечения болезни. Лечение всегда должно быть комплексным. Оно заключается зачастую не только в медикаментозной терапии, но и в изменении образа жизни (особенно если ликворную гипертензию провоцирует ожирение). Хирургическое вмешательство является уже крайней мерой, если консервативное лечение не принесло ожидаемых результатов.

Основные методы лечения

Лечение напрямую зависит от того, какие причины привели к возникновению данного заболевания. Прежде всего необходимо устранить данные провоцирующие факторы, поэтому терапия прежде всего строится на основании этих пунктов — излечить данные недуги.

В случае, если этому способствовала опухоль или гематома, то наверняка придется все же прибегнуть к хирургическому вмешательству. Практически всегда принимается решение в пользу удаления опухоли, чтобы спасти жизнь больному.

Если же причиной является врожденный дефект, то иногда приходится устанавливать специальные шунты, способствующие беспрепятственному отводу ликвора.

В остальных случаях для непосредственного снижения внутричерепного давления предпринимаются следующие действия:

  • назначение диуретиков. Для выведения лишнего количества жидкости из организма;
  • антибактериальная терапия. Если проблема спровоцирована инфекционными восхвалениями (менингит);
  • специальные физические упражнения, которые помогут расслабить шейные мышцы, что в дальнейшем будет способствовать нормальному оттоку ликвора.

Способы предупреждения развития болезни

Предупреждение развития заболевания заключается прежде всего в том, чтобы не допустить развития заболеваний, которые являются провоцирующими.

Также следует стараться избегать травм головного мозга. Гипертония должна своевременно выявляться и лечиться. Если человек знает, что у него есть предрасположенность к развитию таких болезней, то нужно по максимуму исключить все провоцирующие факторы:

  • контролировать индекс массы тела;
  • следить за своим рационом;
  • вести активный образ жизни;
  • не допускать отеков (не употреблять продукты, способствующие задержке вывода жидкости из организма).

Возможные осложнения

К лечению данного заболевания необходимо подходить со всей серьезностью, так как при отсутствии адекватной действенной терапии возможно развитие множества серьезных осложнений.

Не всегда удается предотвратить болезнь даже при соблюдении всех необходимых мер — никто не застрахован от травм и падений, после которых возможно возникновение гематом, поэтому необходимо в таком случае сразу же приступать к лечению. Мозг — это очень важный орган, который выполняет множество функций.

Но при этом, если он слишком долго будет находиться в сдавленном состоянии, то уже совсем скоро он перестанет надлежащим образом выполнять свои функции.

Мозговое вещество после этого начинает отмирать, постепенно провоцируя необратимые процессы в организме. Изначально у человека значительно ухудшаются умственные способности, интеллект существенно снижается.

На более поздних этапах развития таких осложнений возможно нарушение функционирования внутренних органов.

Также такое явление как повышенное внутричерепное давление ведет за собой быструю атрофию нервов, в следствие чего пациент очень быстро теряет зрение.

Сдавливание мозгового вещества опасно не только для качества жизни пациента, но и непосредственно может повлечь за собой его смерть.

К примеру, если мозг длительное время находится в сдавленном состоянии, то он может не только перестать функционировать должным образом, но и сместиться в отверстия черепа.

Это влечет за собой сжатие жизненно важных центров (отвечающих за дыхание и прочие важнейшие процессы) и скорую смерть.

Чем быстрее будет начато лечение — тем больше шансов, что человек полностью излечится от недуга. Но шансы тем выше, чем меньше сдавливание было оказано на ткани мозга. Кроме того, в любом случае, чем быстрее будет выявлен и провоцирующий фактор — тем проще будет его устранить.

Гипертензия

Источник: http://sosudoved.ru/sosudy/simptomatika-i-metody-lechenija-likvornoj-gipertenzii.html

Ликворная гипертензия: причины, симптомы, диагностика, лечение, возможные осложнения

Ликворное давление

Синдром ликворной гипертензии головного мозга – повышение давления внутри черепа, что определяется силой влияния ликвора (спинномозговой жидкости) на ткани мозга. При его увеличении у человека появляются такие признаки, как нечеткость зрения, головные боли, головокружение, вялость.

Когда внутричерепное давление существенно превосходит данные общепризнанных мерок, то это считается признаком какой-либо значительной патологии в организме, к примеру, мозгового кровоизлияния либо опухоли головного мозга.

Если ликворная гипертензия обладает доброкачественной природой и обуславливается расстройством мозгового кровообращения или патологией венозного тонуса, то разрешено использовать народные средства лечения в бытовых условиях. В особенности неплохой результат дает систематический терапевтический подход.

Применение народных методов дает возможность повысить результативность основного лечения, а также станет содействовать скорейшей поправке. Чтобы никак не причинить вреда самочувствию, необходимо посоветоваться со специалистом.

Причины

Известно много причин возникновения ликворной гипертензии, однако принято выделять самые известные и регулярно встречающиеся:

  • из-за энцефалита и менингита в головном мозге может возникнуть водянка;
  • нарушение работы яремных вен;
  • заболевания, вызывающие отеки мозга;
  • поражения легких, которые сопровождаются отеками;
  • развитие злокачественной опухоли или гематомы внутри черепа; гематома может возникнуть после сильного удара головой или гемморагического инсульта, после этого гематома начинает оказывать давление на ткани головного мозга, что приводит к их увеличению;
  • ликворная гипертензия возникает также и у детей; ее могут вызвать недоношенность, инфекции, различные патологии во время беременности; не исключено, что у новорожденного возникнут и другие пороки головного мозга;
  • застойная сердечная недостаточность.

С постановкой диагноза у врачей могут возникнуть проблемы, так как при данной болезни не всегда присутствуют ярко выраженные признаки. Для своевременного и качественного лечения при осмотре у доктора необходимо подробно описать свои симптомы. Для устранения внутричерепного давления нужно ослабить факторы, которые провоцируют центральную нервную систему.

Симптомы внутричерепного давления у взрослых могут различаться. Все зависит от провоцирующего фактора, степени поражения головного мозга и организма больного. Выделяют основные симптомы, возникающие при ликворной гипертензии:

  • Вспыльчивость, неуравновешенность, нервозность, регулярные смены настроения.
  • Утренняя тошнота с возможной рвотой.
  • Появление постоянной усталости, которая присутствует даже при чрезмерном отдыхе и незначительных умственных и физических нагрузках.
  • Состояние организма зависит от погоды. Как оказывается, это также симптом ликворной гипертензии. Ухудшение состояния при резкой смене погоды и значительном снижении атмосферного давления.
  • Появления отеков и синяков под глазами. При ликворной гипертензии такие проявления возникают даже при здоровом сне и правильном ведении своего дня и активности. Эти синяки сопровождаются значительным расширением сосудов.
  • Ночью или утром возникают головные боли и состояние тяжести головы. Это является следствием чрезмерного выделения внутричерепной жидкости, которая медленно всасывается. Это приводит к давлению на черепную коробку и появлению боли в голове.
  • Чрезмерная потливость и усиленное сердцебиение при физических нагрузках.

И главный симптом внутричерепного давления у взрослых – это резкие изменения артериального давления. При наличии такой патологии нужно немедленно посетить специалиста.

Для подтверждения диагноза врачами проводится несколько методов диагностики ликворной гипертензии. Наиболее популярные способы предоставлены в следующем перечне:

  • электроэнцефалография;
  • допплерография сосудов;
  • жалобы пациента.

Электроэнцефалография

Как правило, данный способ предназначен для выявления хронического характера течения заболевания. Само исследование проходит следующим образом: пациент располагается в помещении, максимально изолированном от внешних шумов и света. Обследуемый надевает специальную шапочку.

Сперва больной по просьбе врача моргает. Затем он должен некоторое время сидеть неподвижно. После данного этапа от пациента требуется глубоко дышать. В конце концов для последней проверки врач направляет на обследуемого источник света, “моргающего” примерно двадцать раз в секунду.

На этом обследование подходит к концу.

Допплерография сосудов

Основная цель подобной экспертизы – обнаружить проблемные участки кровотока. Исследование идет по следующей схеме. В специально оснащенной комнате пациент лежит на поверхности.

На изучаемый участок врачом наносится гель, по которому в дальнейшем оный проводит исследование. Вполне вероятно, что врач потребует задержать дыхание или же, наоборот, участить его.

Стоит упомянуть: для того чтобы избежать искажения получаемых данных, не следует как-либо двигаться или разговаривать.

Жалобы пациента

Безусловно, нельзя забывать и об этом моменте. От больного просят описать все беспокоящие его проблемы, рассказать, с чего они начались, и так далее. Именно на основе полученной информации врачи могут дать примерный диагноз.

Осложнения

Длительное затягивание с лечением чревато массой неприятных возможных осложнений ликворной гипертензии:

  • снижение интеллектуальных способностей;
  • смещение мозга;
  • утрата зрения.

Снижение интеллектуальных способностей

Следует начать с того, что головной мозг располагается в так называемом ликворе – специальной жидкости. При ликворной гипертензии эта самая жидкость оказывает достаточно высокое давление на орган. При подобной компрессии ткани мозга атрофируются, а это оказывает негативное воздействие на умственные способности человека.

Смещение мозга

Как упоминалось ранее, мозг отовсюду окружен жидкостью. Так как при наличии повышенного внутричерепного давления оно “давит” на него, логично, что тот будет перемещаться, чего крайне нежелательно допускать, так как высока вероятность возникновения комы.

Утрата зрения

Слепота – еще одно осложнение повышенного внутричерепного давления. Оказываемая не него компрессия способна привести к атрофии зрительного нерва, а следствием этого становится утрата зрения.

Первая помощь

Если внутричерепное давление стремительно растет, появляется опасность для жизни пациента. В этом случае прибегают к срочным мерам оказания первой помощи при ликворной гипертензии. Так, рекомендуется введение в вену гиперосмолярных растворов, экстренная интубация и искусственное вентилирование легких в режиме гипервентиляции.

В отдельных случаях больного вводят в медикаментозную кому (с помощью барбитуратов). При помощи пункции выводят излишнее количество ликвора. Максимально агрессивной мерой считается декомпрессивная трепанация черепа. Ее делают только лишь в крайних ситуациях.

Сущность процедуры состоит в создании дефекта черепа с одной либо 2-х сторон, чтобы головной мозг не «упирался» в кости черепа.

Медикаментозная терапия

Лечение ликворной гипертензии, признаки которой названы выше, проводится только лишь после определения прямого фактора болезни.

Это обуславливается тем, что определенные фармацевтические средства могут помочь пациенту при одном факторе внутричерепного давления и могут быть абсолютно бесполезными при ином. После четкого определения диагноза в первую очередь занимаются лечением главной болезни.

К примеру, при возникновении опухоли головного мозга или гематомы прибегают к оперативному лечению. Устранение опухоли либо излившейся крови (при гематоме), как правило, приводит к нормализации внутричерепного давления без каких-либо сопутствующих мероприятий.

В случае если фактором увеличения внутричерепного давления стало воспаление, то главным средством излечения становится массивная антибиотикотерапия.

https://www.youtube.com/watch?v=g0cntWvADjk

Симптоматичными лекарствами, снижающими внутричерепное давление, считаются диуретические вещества разных химических групп. С них терапию начинают в случаях доброкачественной гипертензии. Более часто применяются “Фуросемид” (“Лазикс”), “Диакарб” (“Ацетазоламид”).

“Фуросемид” лучше всего применять кратким курсом (при назначении “Фуросемида” в дополнение применяются препараты калия), а “Диакарб” назначается разными схемами, что подбирает доктор. “Диакарб” при доброкачественной внутричерепной гипертензии назначается прерывистыми курсами по 4 дня, с дальнейшим интервалом в 1-2 дня.

Он не только лишь выводит излишнюю жидкость из полости черепа, но и уменьшает продукцию спинномозговой жидкости, тем самым понижая давление.

Народные методы

В первую очередь, прежде чем приступать к самолечению, необходимо обратиться к специалисту.

Ведь народные способы терапии поспособствуют уменьшению болей и помогут снизить давление, но никак полностью не смогут искоренить саму болезнь.

Во всяком случае настойки и различные отвары дадут положительный эффект, помогут снять болевые ощущения. Ниже представлены народные средства, которые эффективны в избавлении от неприятных и болевых симптомов.

Лечение при помощи отваров:

  1. Отвар из высушенной лаванды. 1 чайная ложка высушенной лаванды на один стакан кипятка. Настаивается отвар около часа. Отвар принимается по 1 столовой ложке в день. Лечение проходит в течение месяца, после чего следует сделать перерыв недели на 2. И снова пропивать отвар месяц.
  2. Отвар валерианы, боярышника и пустырника. По 1 чайной ложке каждого высушенного растения на 0,5 литра кипятка. Дать настояться в течение часа, употреблять перед едой по полстакана.
  3. Медово-сосновый отвар. 100 грамм молодых побегов нужно измельчить, добавить 1 литр воды и варить около часа. Отвар процедить и добавить 500 грамм меда. Употреблять по 2 раза в день по полстакана в течение двух месяцев.
  4. Отвар из калины. 200 грамм калины залить кипятком, дать настояться час в закрытой таре. Процедить. Употреблять 3 раза в день по полстакана.

Лечение при помощи настоек:

  1. Настойка на клевере. Понадобятся 2 столовых ложки сухих соцветий и 0,5 литра любой водки. Настаивать смесь 2 недели, иногда встряхивать. Употреблять настой по 1 чайной ложке перед едой.
  2. Настой на меде и луковом соке. Понадобится 3 килограмма лука, 500 грамм меда, приблизительно 25 грамм перегородочек грецкого ореха и 0,5 литра водки. Лук нужно пропустить через соковыжималку. Луковый сок смешать с 500 граммами меда, добавив в эту смесь 25 грамм перегородочек ореха. Полученную смесь залить 0,5 литра водки и дать завариться в течение 2 недель. Использовать по 1 столовой ложке 3 раза в день.
  3. Настой из подорожника. 3 столовых ложки сушеных листьев варить в 0,5 литра воды около 10 минут. Настоять, после процедить. Употреблять по 50 грамм ежедневно по 3 раза.
  4. Настой на лимоне и чесноке. Чеснок предварительно очистить, лимон помыть. Пропустить через соковыжималку ингредиенты, залить кипятком. Настоять сутки. Пить на ночь по 50 грамм целый месяц, после сделать перерыв.

Применение компрессов:

  1. Компресс, пропитанный камфорным маслом и медицинским спиртом. Для этого нужно смешать по 50 миллилитров медицинского спирта и камфорного масла. Вотрите готовую настойку в голову. Для полного эффекта следует утеплить ее полотенцем. Держать повязку несколько часов. Данную процедуру можно выполнять по 10 раз в месяц.
  2. Медовый компресс. В пропорциях 1 к 2 берутся мед и цветочная пыльца. Поместить в банку и хранить при комнатной температуре. Втирать в голову, накрыть полотенцем. Проводить данную процедуру ежедневно в течение месяца.
  3. Также можно употреблять в день по 3 раза березовый сок. Сок может предотвратить повышенное давление и оказывать благоприятное воздействие в качестве комплекса витаминов.

Как снять боль?

Для профилактики рекомендуется выполнять массаж головы. Он не только поможет предотвратить заболевание, но и снимет боль и нарастающее давление.

Также, чтобы понизить головную боль, что зачастую сопутствует росту внутричерепного давления, можно пользоваться рецептом на базе магнезии. Продукт имеет выраженный диуретический результат, за счет чего напор на мозговые структуры снижается, боль удаляется.

На 50-80 г горячей прокипяченной воды понадобится столовая ложечка магния сульфата в форме порошка. Когда он целиком будет растворен, напиток необходимо выпить за один раз. Через 5 мин. после употребления медикамента необходимо принять рыбий жир, что даст возможность не допустить излишнего сгущения крови.

Источник: https://FB.ru/article/386683/likvornaya-gipertenziya-prichinyi-simptomyi-diagnostika-lechenie-vozmojnyie-oslojneniya

36. Давление и состав ликвора в норме при патологии. Ликвородинамические пробы

Ликворное давление

Состави свойства ликвора.

Цереброспинальнаяжидкость полученная при спинномозговойпункции так называемый люмбальныйликвор – в норме прозрачна, бесцветна,имеет постоянный удельный вес 1,006 -1,007; удельный вес цереброспинальнойжидкости из желудочков головного мозга(вентрикулярный ликвор) – 1,002 – 1,004.

Вязкостьцереброспинальной жидкости в нормеколеблется от 1,01 до 1,06. Ликвор имеетслабощелочную реакцию рН 7,4 – 7,6. Длительноехранение ликвора вне организма прикомнатной температуре приводит кпостепенному повышению её рН.

Температурацереброспинальной жидкости всубарахноидальном пространстве спинногомозга 37 – 37,5о С; поверхностное натяжения70 – 71 дин/см; точка замерзания 0,52 – 0,6 С;электропроводимость 1,31 10-2 – 1,3810-2 ом/1см-1;рефрактометрический индекс 1,33502 -1,33510; газовый состав (в об %) О2 -1,021,66; СО2- 4564; щелочной резерв 4954 об%.

Химическийсостав цереброспинальной жидкостисходен с составом сыворотки крови 89 -90% составляет вода; сухой остаток 10 – 11%содержит органические и неорганическиевещества, принимающие участие вметаболизме мозга.

Органические вещества,содержащиеся в цереброспинальнойжидкости представлены белками,аминокислотами, углеводами, мочевиной,гликопротеидами и липопротеидами.

Неорганические вещества – электролитами,неорганическим фосфором и микроэлементами.

Белокнормальной цереброспинальной жидкостипредставлен альбуминами и различнымифракциями глобулинов. Установленосодержание в цереброспинальной жидкостиболее 30 различных белковых фракций.

Белковый состав цереброспинальнойжидкости отличается от белкового составасывороткой крови наличием двухдополнительных фракций: предальбуминовой(Х-фракций) и Т-фракции, располагающейсямежду фракциями и -глобулинов.

Предальбуминовая фракция в вентрикулярномликворе составляет 13-20%, в цереброспинальнойжидкости, содержащейся в большой цистерне7-13%, в люмбальном ликворе 4-7% общегобелка.

Иногда предальбуминовую фракциюв цереброспинальной жидкости обнаружитьне удаётся; так как она может маскироватьсяальбуминами или при очень большомколичестве белка в цереброспинальнойжидкости вообще отсутствовать.Диагностическое значение имеет белковыйкоэффициент Кафки (отношение количестваглобулинов к количеству альбуминов),который в норме колеблется от 0,2 до 0,3.

Посравнению с плазмой крови в цереброспинальнойжидкости отмечается более высокоесодержание хлоридов, магния, но меньшеесодержание глюкозы, калия, кальция,фосфора и мочевины.

Максимальноеколичество сахара содержится ввентрикулярной цереброспинальнойжидкости, наименьшее -в цереброспинальнойжидкости субарахноидального пространстваспинного мозга. 90% сахара составляетглюкоза, 10% декстроза.

Концентрациясахара в цереброспинальной жидкостизависит от его концентрации в крови.

Количествоклеток (цитоз) в цереброспинальнойжидкости в норме не превышает 3-4 в 1 мкл,это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия,эпендимы желудочков головного мозга,полибласты (свободные макрофаги).

Давлениеликвора в спинномозговом канале приположении больного лёжа на боку составляет100-180 мм вод. ст., в положении сидя оноповышается до 250 – 300 мм вод. ст., Вмозжечково-мозговой (в большой) цистернеголовного мозга давление её несколькоснижается, а в желудочках головногомозга составляет всего 190 – 200 мм вод.ст.. У детей давление цереброспинальнойжидкости ниже чем у взрослых.

1.Давление ликвора: измеряется анероиднымманометром Клода (предназначен дляизмерения венозного давления) либо припомощи U-образной ма¬нометрическойтрубки, наполненной водой; нормальноедавление ликвора в положении лежа равно100—150 мм вод. ст.

, в поло¬жении сидя — до300 мм вод. ст.

; при нормальном давленииликвор вытекает со скоростью около 60капель в минуту, при повышенном – учащенными каплями или струей; приблокаде подпаутинного пространстваток жидкости из иглы быстро прекращается

2.Определение проходимости подпаутинногопространства:

а)Проба Квекенштедта: в норме сдавлениеяремных вен повышает ВЧД; при блокаделикворных путей давление в подпаутинномпростран¬стве СМ ниже очага пораженияне изме¬няется (полная блокада) илиизменяется незначительно (частичнаяблокада), поэтому часто¬та капельистекающей жидкости не увеличиваетсяили почти не увеличивается.

б)Проба Стуккея: надавливание кулаком набрюш¬ную стенку исследуемого в областипупка создает за¬стой в системе нижнейполой вены, куда оттекает кровь изгрудного и пояснично-крестцового отделовспинного мозга, что ведет к повышениюдавле¬ния ликвора в подпаутинномпространстве; в норме прирост давленияравномерно распреде¬ляется на всеподпаутинное пространство, поэтомупоказания манометра и скорость истеченияликвора изменяются мало; при блокадеподпаутинного пространства измеряемоедавление заметно повысится и токистекаемой жидкости ускорится.

3.Определение прозрачности ликвора: внорме абсолютно прозрачный; легкаяопалесценция и муть свидетельствуют оналичии в ликворе лейкоцитов (менингит)или форменных элементов попавшей в негокрови (кровоизлияние)

4.

Определение цвета ликвора: в нормебесцветный; красная окраска – примеськрови; если кровь проникла в ликвор всвязи с ранением сосуда во время пункции,то по мере истечения из иглы ликворобес¬цвечивается (во второй пробиркеон менее окрашен, чем в первой), а послеотстаивания или центрифугиро¬ванияликвора эритроциты оседают на днопробирки и ликвор становится бесцветным;если в нем появи¬лась кровь из-закровоизлияния в подпаутинное пространство,в желудочки или вещество мозга, истекающийиз иглы ликвор не обесцвечивается ицвет его не меняется даже послецентрифугиро¬вания. Желтоватая окраска– при опухолях СМ, застойных явленияхв ГМ.

5. белка в ликворе: в норме неболее 0,16-0,40 г/л, качественные глобулиновыереакции (реакция Панди, Нонне — Аппельта)отрицательны.

а)Количество белка определяется по методуРобертса — Стольникова (есликонцентрированную азотную кислотунаслаивать на ликвор, то появляетсянитевид¬ное кольцо помутнения; разводяпостепенно ликвор, добиваются появлениятакого кольца на 3-й мин; перемножаякоэффициент 0,033 на степень раз¬ведения,определяют содержание белка)

б)Реакция Панди: если капля ликвора,прибавлен¬ная к 15 % раствору карболовойкислоты, налитому в небольшом количествена часовое стекло (его ставят на чернуюбумагу), дает помутнение, то реакциясчи¬тается положительной и оцениваетсяпо степени по¬мутнения знаком «плюс»— от + до + + + + .

в)Реакция Нонне-Аппельта: в пробирку с0,5 мл насыщенного раствора сернокислогоаммония нали¬вают такое же количестволиквора. Через 3 мин по степени помутнениясудят о количестве глобулина (слабаяопалесценция, опалесценция, слабоепомутне¬ние, помутнение, резкоепомутнение), обозначая их знаками — ,±, ++, + + +, + + + +.

Увеличениебелка в ликворе происходит в основномза счет глобулинов и свидетельствуетлибо о воспалительном процессе оболочекмозга, либо о за¬стойных явлениях вмозге.

6. глюкозы: в норме 2,3—3,5 ммоль/л.Уменьшение ее количества наблюдаетсяпри туберкулезном менинги¬те, а увеличение— при эпидемическом энцефалите,столбняке, хорее.

7. хлоридов: в норме равно 120—128 ммоль/л.

8.Число форменных элементов: определяетсяпутем подсчета в специальной счетнойкамере Фукса — Розенталя, емкостькоторой равна 3,2 мм3; об¬щее число клетокпри этом делят на 3; в норме 4—6-106 клеток/л.

9.Бактериологическое исследованиеликвора: обнаружение туберкулезныхпалочек, менинго-, стрепто- и стафило¬кокков.

10.Иммунобиологическое исследованиеликвора: реакции Вассермана, Закса—Георги,Кана, РИТ и РИФ (для ди¬агностикисифилиса), Боброва — Возной (нацистицеркоз), Райта (на бруцеллез)

11.

Коллоидная реакция Ланге: основана наспособно¬сти патологического ликворапри смешении с коллоид¬ными растворамименять дисперсность и цвет раство¬ра;в норме пурпурно-красный цвет растворане меняется; при патологии не¬сколькотипов кривой изменения цвета:паралитиче¬ский — при прогрессирующемпараличе; сифилитиче¬ский— для другихформ нейролюеса (умеренное из¬менениецвета до фиолетового и красно-фиолетового);менингитический (изменение цветараствора в пробир¬ках в середине рядаили в правой его половине).

Источник: https://studfile.net/preview/6872984/page:26/

Внутричерепная гипертензия – опасное состояние, приводящее в летальному исходу

Ликворное давление

Внутричерепная гипертензия относится к достаточно распространенным патологиям. Она чаще всего устанавливается у взрослых в возрасте от 30 лет, но также диагностируется и у детей, в том числе и новорожденных. Лечение должно проводиться комплексное, а в тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Внутричерепная гипертензия считается не самостоятельным заболеванием, а синдромом, возникающим на фоне иной болезни, травмы черепной коробки или нарушения кровообращения в головном мозге. Характеризуется повышенным внутричерепным давлением.

Существует определенная классификация гипертензии в зависимости от особенностей течения патологии. Устанавливается в том случае, когда специалисты по результатам диагностических и лабораторных исследований не установили иную причину подобных изменений.

Классификация заболевания

В зависимости от особенностей течения внутричерепную гипертензию разделяют на несколько типов. К ним относятся:

  1. Ликворная. Относится к самым распространенным видам патологии. Отличается увеличением объема ликворной жидкости, в результате чего и получила свое название.
  2. Венозная. Причиной развития становится нарушение оттока крови по венам. Это происходит чаще на фоне сужения сосудов или образования тромбов. Кроме этого, специалисты полагают, что одним из факторов возникновения становится повышение давление в области грудной клетки.
  3. Идиопатическая. Также носит названия доброкачественная или первичная. Является временным состояниям. Характеризуется повышением показателей внутричерепного давления в результате влияния ряда неблагоприятных факторов и имеет свойство проходить самостоятельно.

В зависимости от интенсивности симптомов и выраженности клинической картины внутричерепную гипертензию разделяют на острую и хроническую.

В первом случае заболевание отличается ярко выраженными признаками, имеет тяжелое течение. Давление при этом отличается скачкообразным характером.

В результате отсутствия своевременного лечения болезнь способна привести к летальному исходу. Терапия проводится исключительно с помощью оперативного вмешательства.

Хроническая форма не проявляется в виде скачков давления и развивается на фоне постоянных стрессов, депрессий и других неврологических состояниях. Терапию проводят при помощи лекарственных средств и способов физиотерапевтического воздействия.

Причины развития

Основания для развития внутричерепной гипертензии несколько. В первую очередь, подобное состояние возникает на фоне нарушения оттока спинномозговой жидкости. Также причиной развития неприятных симптомов может стать изменение уровня крови в головном мозге.

Среди причин внутричерепной гипертензии выделяют:

  1. Новообразования различного характера. К ним относятся доброкачественные и злокачественные.
  2. Метастатические поражения, сформированные во внутренних органах.
  3. Воспалительные заболевания, такие как абсцесс, менингит и энцефалит.
  4. Аномалии строения головного мозга.
  5. Черепно-мозговые травмы. К ним относятся гематомы, сотрясения, родовые травмы.
  6. Мозговые кровообращения острой и хронической формы.
  7. Отравления газами, металлами, спиртными напитками, продуктами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.
  8. Патологии внутренних органов, в результате которых происходит нарушение кровообращения в венах черепной коробки.

Причин развития внутричерепной гипертензии множество. Доброкачественная форма на первый взгляд не имеет оснований для возникновения. Но это далеко не так. Причинами ее появления могут стать постоянные стрессы, депрессивные состояния, неврозы.

Основные симптомы и признаки

Основным проявлением внутричерепной гипертензии является головная боль. Она имеет распирающий и давящий характер. Локализуется в теменной области. Признак выражен чаще в утреннее время, так как в результате положения тела ухудшается отток крови и ликворной жидкости.

Кроме этого, боль становится значительно сильнее при кашле и чихании, способна сопровождаться интенсивными головокружениями. Пациенты часто жалуются на повышение давления в области глаз, шум в голове. В остальном признаки внутричерепной гипертензии у взрослых и детей имеют определенные различия.

У взрослых

Помимо головной боли начинают проявляться такие симптомы как тошнота и рвота. Они появляются после еды, в утреннее время или при повышении интенсивности головной боли. Также к симптомам заболевания относят:

  1. Повышенная утомляемость. Даже после незначительных физических нагрузок или умственного перенапряжения спустя небольшое количество времени возникает усталость. В отдельных случаях она сопровождается плаксивостью, психоэмоциональной неустойчивостью и повышенной раздражительностью. Отмечается и нарушение сна.
  2. Нарушение зрения. Пациенты говорят о двоении, болях при изменениях атмосферного давления, затуманенность.
  3. Повышенное сердцебиение.
  4. Увеличение потоотделения.
  5. Резкое изменение показателей артериального давления.
  6. Нарушение работоспособности вегетативной нервной системы.
  7. Повышенная чувствительность к изменениям погодных условий.
  8. Нарушения сознания.
  9. Судороги.

В тяжелых случаях наблюдается кома. При идиопатической форме внутричерепной гипертензии отсутствуют тошнота и рвота. Но возникают такие признаки как потеря сознания и заторможенность.

У детей

У новорожденных внутричерепная гипертензия возникает в результате родовой травмы или при нарушении развития плода. Основными признаками у детей в возрасте до 12 месяцев являются:

  1. Пульсация и набухание родничка.
  2. Судороги.
  3. Капризность.
  4. Постоянное беспокойство.
  5. Вялость или чрезмерная активность.
  6. Снижение аппетита.
  7. Постоянная сонливость.
  8. Частые срыгивания и рвота.
  9. Снижение тонуса мышечной ткани.

Малыш также может путать время суток. По мере увеличения объема головы повышаются и показатели давления, что сопровождается гидроцефалией. У детей отмечаются неврастения, головные боли, постоянные потери сознания.

При возникновении симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу, так как отсутствие адекватной и своевременной терапии приводит к тяжелым последствиям, в том числе летальному исходу. Именно поэтому выявленная внутричерепная гипертензия требует незамедлительной терапии.

Диагностика

В случаях, когда у специалиста возникают подозрения на наличие внутричерепной гипертензии, назначается ряд инструментальных методов диагностики.

В первую очередь невролог проводит измерение показателей давления внутри черепной коробки. Сложность методики состоит в том, что на сегодняшний день простого метода не существует. Все данные, полученные с помощью эхо-энцефалографии, примерные и оцениваются в соответствии с клинической картиной.

Полезная информация Также наличие заболевания устанавливается по результатам люмбальной пункции. Процедура осуществляется путем введения иглы в ликворное пространство и забор спинномозговой жидкости.

Невролог осуществляет и осмотр.

Внутричерепная гипертензия сопровождается отеком диска зрительного нерва. Подобные изменения устанавливаются при помощи офтальмоскопии. Также проводится оценка состояния костей черепной коробки, нервных окончаний.

Для этого назначается рентгенологическое исследование.

Врач проводит исследование, направленное на оценку тонуса мышечной ткани, походки, психоэмоционального состояния, восприимчивости.

Для определения точного диагноза используются и следующие методы:

  1. Компьютерная томография. Благодаря послойному сканированию тканей удается определить размеры желудочков мозга, наличие кровоизлияний.
  2. Магнитно-резонансная томография с контрастным веществом. Оно используется с целью окрашивания сосудов на снимке, что позволяет определить области нарушения кровообращения.
  3. Нейросонография. Используется для исследования новорожденных детей.

Внутричерепная гипертензия устанавливается после изучения всех результатов исследований. Точный диагноз может определить только специалист.

Лечение

Курс терапии подбирает невролог на основе результатов исследований и данных осмотра. Также особое значение имеет и причина, по которой произошло повышение давления внутри черепной коробки.

Лечение внутричерепной гипертензии направлено на удаление излишков спинномозговой жидкости в черепной коробке, купирования признаков. Терапия проводится комплексно. Назначаются лекарственные препараты, физиотерапия.

В тяжелых случаях специалист принимает решение о проведении хирургического вмешательства. Также осуществляется лечение основной причины, по которой и произошло повышение показателей давления внутри черепной коробки.

Медикаментозное лечение

Препараты назначаются в соответствии с клинической картины и факторами развития. Основными средствами являются мочегонные. Их подбирает врач в зависимости от тяжести состояния пациента. В тяжелых случаях используется «Маннитол». Также необходимо принимать препараты, содержащие большое количество калия. Дозировка и продолжительность применения определяет невролог.

При возникновении побочных эффектов необходимо обратиться к специалисту. Он подберет другой препарат. Самолечение категорически запрещено. Это может стать причиной серьезных последствий.

На основе клинической картины, общего состояния и особенностей течения заболевания могут быть назначены следующие средства:

  1. Гормональные. Принимать следует только по назначению невролога. Отменять прием самостоятельно также не следует, так как могут возникать определенные побочные эффекты.
  2. Нейрометаболические. К ним относятся «Пирацетам», «Глицин и другие. Они применяются с целью поддержания работоспособности нервной системы.
  3. Противовирусные.
  4. Антибактериальные.
  5. Вазоактивные. Назначаются, когда внутричерепная гипертензия сопровождается сосудистыми нарушениями.
  6. Венотоники. Используются в случае выявления застоя крови в венах.

Все лекарственные средства важно принимать только в указанной дозировке. Отменять их или увеличивать количество активных веществ также запрещено, так как это может повлечь серьезные последствия.

Физиотерапия

При выявлении внутричерепной гипертензии у детей или взрослых часто назначаются методы физиотерапевтического воздействия. Они способствуют купированию застоя крови, нормализации циркуляции ликвора и улучшению процесса обмена веществ.

Хорошие результаты при данном заболевании показала низкосолевая диета. Также рекомендовано соблюдать питьевой режим. Среди дополнительных методов терапии самыми эффективными являются:

  1. ЛФК. Комплекс специально подобранных упражнений позволяет снизить давление и купировать болезненные ощущения.
  2. Массаж. Используется в целях улучшения кровообращения в шейном отделе.
  3. Иглоукалывание. Процедура должна проводиться только специалистом. Она осуществляется путем использования специальных тонких иголок, которые устанавливаются в определенные точки на теле.

Хорошие показатели при повышенном давлении внутри черепной коробки показывает электрофорез с лидазой. Процедура проводится с помощью использования электрического тока. Параллельно подкожно вводят лекарство.

Хирургическое вмешательство

При тяжелой форме внутричерепной гипертензии чаще назначается оперативное вмешательство. Оно используется, когда медикаментозная терапия не приносит положительных результатов. Показаниями к проведению операции являются резкое снижение интракраниального давления и высокий риск возникновения дислокационного синдрома.

При выявлении внутричерепной гипертензии, которая сопровождается некоторыми заболеваниями и имеет тяжелое течение, используются следующие методы оперативного вмешательства:

  1. Трепанация черепа. Позволяет снизить показатели давления. Но процедура часто становится причиной инфекционного поражения.
  2. Вентрикулярное дренирование. В черепной коробке специалист делает отверстие, через которое вставляется трубка. С ее помощью удаляют скопившуюся спинномозговую жидкость в желудочках. Используется при кровоизлиянии в головной мозг.
  3. Церебральное шунтирование. Шунт представляет собой полую трубку. Вся система состоит из нескольких частей. После ее установки в желудочек головного мозга и выведения ее наружу ликворная жидкость выводится в специальную полость, где в дальнейшем всасывается.

Метод оперативного вмешательства подбирается лечащим врачом в зависимости от особенностей течения патологии, тяжести заболевания и общего состояния больного.

Прогноз и профилактика внутричерепной гипертензии

Специалисты при установлении гипертензии данного типа дают прогноз только после полной диагностики. В некоторых случаях прогнозировать течение патологии возможно только после проведенного лечения.

Полезная информация Прогноз зависит также и от скорости нарастания симптомов, возможностей организма, формы синдрома и первопричины его появления.

Подобное состояние у новорожденных может спровоцировать задержку развития, формированию дебильности и имбецильности.

Идиопатическая форма отличается благоприятным прогнозом и в случае своевременного лечения пациент может вернуться к нормальному образу жизни.

Профилактика внутричерепной гипертензии заключается, в первую очередь, в своевременном обращении к специалисту при появлении неприятных симптомов.

Специалисты рекомендуют соблюдать режим отдыха и труда, вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Важно избегать черепно-мозговых травм, психоэмоциональных и физических перенапряжений.

В период беременности женщине важно соблюдать все рекомендации гинеколога и регулярно проходить все необходимые исследования.

Внутричерепная гипертензия опасна для жизни не только взрослых, но и детей. Она всегда характеризуется выраженными симптомами и требует незамедлительного комплексного лечения. Метод терапии подбирается только лечащим врачом, предписания которого следует соблюдать неукоснительно.

Источник: https://nervy-expert.ru/neurology/gipertenziya/vnutricherepnaya-gipertenziya/

Спинномозговая жидкость. Объем, состав и обмен ликвора

Ликворное давление

Спинномозговая жидкость заполняет желудочки мозга и субарахноидальное пространство вокруг головного и спинного мозга и действует как буферная система, отделяя головной и спинной мозг от твердых стенок черепа и позвоночного столба: • Ликвор вырабатывается сосудистыми сплетениями боковых и третьего желудочков мозга путем фильтрации и секреции. • Также значительное количество ликвора возможно производится вне сосудистых сплетений.

• Ликвор у взрослых продуцируется со скоростью 0,4 мл/мин. Скорость продукции ликвора пропорциональна метаболизму и с возрастом снижается.

Объем ликвора. Оценки общего объема ликвора менялись по мере появления более точных методов измерения. Последние исследования с помощью МРТ показали, что внутричерепной объем ликвора у взрослых при мерно 170 мл. Желудочки содержат 25 мл, спинельный объем составляет около 100 мл.

Циркуляция ликвора.

В нормальных условиях ликвор из боковых желудочков попадает в III желудочек, затем через Сильвиев водопровод в IV желудочек, затем ликвор покидает IV желудочек через латеральное и срединное отверстия (Люшка и Мажанди соответственно), большая часть обтекает базальные цистерны и направляется к верхнему сагиттальному синусу. Часть ликвора стекает вдоль позвоночного столба к люмбальному метку.

Свободное перемещение ликвора по всей системе—необходимое условие компенсации повышения внутричерепного объема и предотвращения градиента давления. Если свободный ток ликвора нарушен (травма, мальформация Арнольда-Киари, окклюзионная гидроцефалия) возникает патологический градиент давления.

Абсорбция ликвора. Ликвор возвращается в венозную кровь через пахионовы грануляции, которые являются выростами паутинной оболочки и проходят через твердую мозговую оболочку (ТМО) в венозные синусы: • Абсорбция ликвора — односторонний, главным образом пассивный процесс.

Повышение венозного давления или снижение внутричерепного давления приводит к снижению абсорбции ликвора. • Сопротивление абсорбции можно оценить с помощью инфузионных тестов. Нормальное значение около 6-10 мм рт.ст./мл/мин.

• При некоторых патологических состояниях (например, нормотензивной гидроцефалии) ликвор может просачиваться в паренхиму мозга, откуда впоследствии абсорбируется.

Ликворное (спинномозговое) давление. Давление ликвора зависит от места измерения (интракраниальное или люмбальное), а также положения пациента: • ВЧД ликвора в норме 7-15 мм рт. ст. в горизонтальном положении и снижается до-10 мм рт. ст. в вертикальном положении.

• Люмбальное давление в вертикальном положении равно ВЧД (7-15 мм рт.ст.) и выше в положении сидя. • Давление ликвора зависит от дыхания и пульса.

• Давление ликвора также подвержено влиянию изменений венозного давления (например, повышение венозного давления в грудной клетке при кашле).

Состав ликвора. Продукция ликвора — активный процесс, поэтому по своему клеточному и ионному составу он отличается от крови.
СО2 и бикарбонат спинномозговой жидкости.

Концентрация бикарбоната в ликворе несколько ниже, чем в плазме крови, в то время как РСО2 и концентрация ионов водорода несколько выше.

In vitro буферная емкость ликвора мала, но соотношение ликвора и бикарбоната плазмы in vivo предполагает поддержку рН.

Kатионы ликвора. Концентрация натрия в ликворе примерно такая же, как в плазме крови, содержание калия — примерно 60% от плазменного, кальция 50%, а магния несколько выше, чем и плазме крови.
Анионы спинномозговой жидкости. Концентрация хлоридов в ликворе выше, чем в плазме крови.

Глюкоза ликвора. глюкозы в ликворс обычно составляет от половины до 2/3 от плазменной концентрации. Более низкое содержание глюкозы говорит о бактериальном менингите.
Белок ликвора.

Общая концентрация белка значительно ниже, чем в плазме крови. Очень высокая концентрация белка в ликворс (1-3 г/л) возможна при синдроме Гийена-Барре.

У пациентов с рассеянным склерозом могут выявляться аномальные олигоклональные антитела.

Клетки спинномозговой жидкости. В не кровоточащем образце должно быть меньше пяти лейкоцитов на кубический миллиметр с очень слабым полиморфизмом. Острое кровоизлияние ведет к появлению в ликворе всех клеток крови. Образцы ликвора, взятые более чем через 12 часов после САК, могут быть ксантохромными из-за присутствия продуктов распада тема.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Оглавление темы “Нервная система с точки зрения анестезиолога”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/spinnomozgovaia_gidkost-likvor.html

WikiSimptom.Ru
Добавить комментарий