Постуральная терапия

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

Постуральная терапия

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ) был впервые описан в 1993 году. Однако несмотря на его практически 30-летнюю историю, диагностика и лечение ПОТ все еще вызывают проблемы.

Так, во-первых, не до конца ясно, как необходимо классифицировать пациентов, имеющих синдром ПОТ в сочетании с каким-либо заболеванием.

Другой проблемой является недостаточная информированность врачей о четких критериях ПОТ, подразумевающих не только избыточное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в положении стоя, но и клинические проявления. Кроме того, специфический доказанные методы терапии ПОТ практически отсутствуют.

Все эти факторы послужили основанием для разработки экспертами Канадского кардиологического общества согласительного документа, посвященного диагностике и ведению пациентов с ПОТ [1].

Существенным отличием от ранее выпущенных рекомендаций [2,3] является создание новой классификации заболеваний, связанных с развитием ортостатической непереносимости. В нее вошли: синдром ПОТ, ПОТ плюс, постуральные симптомы без тахикардии, постуральные симптомы без тахикардии плюс и постуральная тахикардия, обусловленная другой причиной.

Синдром ПОТ – это устойчивое увеличение ЧСС >30 уд./мин у взрослых (старше 19 лет) и >40 уд./мин у детей/подростков (моложе 19 лет) при переходе из положения лежа в положение стоя, продолжающееся в течение 10 минут в отсутствие ортостатической гипотонии (снижение систолического АД >20 мм рт. ст. или диастолического АД >10 мм рт. ст.).

Кроме того, обязательным является наличие таких клинических критериев, как: головокружение, ощущение сердцебиения, тремор, дискомфорт в грудной клетке и др. Гемодинамические нарушения и симптомы должны выявляться в течение более, чем 3 месяцев.

Таким образом, определение полностью соответствует таковому из консенсусного документа Американского общества [2], занимающегося изучением заболеваний автономной системы.

Синдром ПОТ плюс.

В этом случае у пациента есть все гемодинамические и симптомные критерии ПОТ, однако также имеются дополнительные симптомы, не связанные с сердечно-сосудистой системой, которые нередко приносят больший дискомфорт пациенту (проблемы, связанные с опорожнением желудка, непреодолимая рвота, тяжелые запоры, нейрогенный мочевой пузырь, тяжелый хронический болевой синдром, выраженные головные боли, симптомы анафилаксии и непереносимость еды). Пациенты с синдромом ПОТ плюс могут иметь дополнительное заболевание: синдром Элерса-Данлоса, гипермобильность, целиакия, аутоиммунные заболевания, хроническая мигрень и др.

Постуральные симптомы без тахикардии. Такой диагноз целесообразен в случае отсутствия гемодинамических критериев ПОТ, но наличия симптомов. Причем нередко к симптомам позже присоединяются и гемодинамические критерии ПОТ.

Постуральные симптомы без тахикардии плюс. Аналогично предыдущему, у таких пациентов есть симптомы, но не гемодинамические проявления ПОТ и, кроме этого, какое-либо несердечно-сосудистое заболевание.

Постуральная тахикардия, связанная с другой причиной.

Такие пациенты имеют гемодинамические критерии ПОТ, однако, в отличие от истинного синдрома ПОТ, у них известна предполагаемая причина ортостатической тахикардии.

Ею может быть: острая гиповолемия, эндокринопатия, анемия, панические атаки, побочные эффекты лекарственных средств, наркотики, продолжительное или постоянное нахождение в положении лежа.

Далее авторы документа подробно освещают диагностику и лечение ПОТ. Так, отмечается важность качественного сбора анамнеза и физикального исследования (обязательно должны выполняться ортостатические пробы, а также проводиться запись электрокардиограммы). Причем нередко для суждения о синдроме ПОТ этого бывает достаточно.

При сборе анамнеза рекомендовано подробно остановиться на факторах, способствующих появлению симптомов, их тяжести, а также характере питания (особенно – потребления соли и воды).

Важно и то, какие лекарственные препараты принимает пациент: так, следует задать вопрос о приеме альфа-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклических антидепрессантов и фенотиазина.

В качестве дополнительных инструментальных диагностических методов могут быть использованы: мониторирование электрокардиограммы, тест с физической нагрузкой и эхокардиография. Однако подчеркивается, что рутинное выполнение этих тестов не рекомендовано.

Говоря о лечении, авторы, как и прежде [2,3], отмечают, что специфические методы терапии синдрома ПОТ практически отсутствуют.

При этом основной ее целью должно быть увеличение информированности пациентов о синдроме, снижение частоты и тяжести симптомов (при возможности – достижение ремиссии) и, главное, – улучшение качества жизни.

Чаще всего терапия предполагает использование комбинированных нефармакологических и фармакологических стратегий.

К первым относится: отмена препаратов, прием которых может быть связан с развитием ортостатической тахикардии, увеличение потребления жидкости (как минимум до 3 л в сутки) и соли (до 10 г NaCl d сутки).

Кроме того, возможен сон с приподнятым изголовьем, а также использование компрессионного белья, увеличивающего венозный возврат к сердцу. Всем пациентам рекомендуются умеренные физические нагрузки. Фармакологическими средствами, использование которых возможно при синдроме ПОТ, являются: мидодрин, пиридостигмин, флудрокортизон, ивабрадин, клонидин, физиологический раствор. Отмечается, что выбор конкретного фармакологического вмешательства должен быть обусловлен ведущим патофизиологическим механизмом развития ПОТ и связанных с ней симптомов.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно заключить, что в диагностике и лечении синдрома ПОТ много неясного. Представленный документ является хорошим отражением всей существующей на данный момент информации.

Источники:

1. Raj S, et al. Can J Cardiol. 2020;36(3):357-372.

2. Freeman R, et al. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.

3. Sheidon R, et al. Heart Rhythm. 2015;12(6)e41-63.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/sindrom-posturalnoy-ortostaticheskoy-takhikardii/

Современные представления о лечении синдрома срыгиваний у детей первого года жизни | #01/08 | Журнал «Лечащий врач»

Постуральная терапия

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.

Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1].

Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость.

При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей).

Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.

Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:

  • пилоростеноз;

  • пороки развития ЖКТ [3].
    Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

  • быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;

  • перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

  • ранний переход к густой пище;

  • пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).

Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении.

Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна.

У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе.

По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [4].

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.

  • Эзофаготонокимография. Позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений.

  • Сцинтиграфия. Позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса.

  • Рентгенография. Является методом, позволяющим диагностировать такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющуюся причиной упорных срыгиваний и рвот.

Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:

  • нарушение массово-ростовых показателей;

  • рефлюкс-эзофагит;

  • железодефицитная анемия;

  • аспирационная пневмония;

  • синдром внезапной смерти.

Лечение срыгиваний. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:

  • проведение постуральной терапии;

  • диетотерапию, использование загустителей;

  • применение лекарственной терапии:

– прокинетики, – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,

– ингибиторы протоновой помпы;

  • хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости.

В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1–2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки.

Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию.

Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.

Искусственное вскармливание. В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси [5, 6]. Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

  1. Содержащие в составе камедь рожкового дерева («Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом 1», «Фрисовом 2», «Нутрилак АР», «Хумана АР»)

  2. Содержащие рисовый крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР») (табл. 2).

камеди рожкового дерева в смесях не должно превышать 1 г в 100 мл готового продукта. В представленных в таблице продуктах содержание камеди составляет от 0,34 до 0,6 г в 100 мл.

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь.

Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта.

Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3–4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.

Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день.

2. Прокинетики:

– метоклопрамид (Церукал, Реглан); – цизаприд (Препульсид, Координакс);

– домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике.

Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания.

При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе.

Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
РМАПО, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2008/01/4756451/

WikiSimptom.Ru
Добавить комментарий