При аускультации сердца в норме выслушивается

Тоны сердца

При аускультации сердца в норме выслушивается

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45).

Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер.

Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:А – аортальный;Л – легочной артерии;

Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины (рис.

46, б), а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины (рис.

46, г); трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:а — двухстворчатого в области верхушки;б, в — аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина — Эрба;г — клапана легочной артерии;д — трехстворчатого клапана;

е — порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

  1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
  2. II межреберье слева у края грудины;
  3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
  4. точка Боткина — Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим.

Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны.

Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а).

Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:а – I тона;

б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48).

По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме.

Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы).

Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться.

Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Далее: изменение тонов сердца.

Источник: https://www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/sounds

Аускультация сердца у детей и взрослых

При аускультации сердца в норме выслушивается

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:Причины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду.

Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание.

Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Источник: https://icvtormet.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca-detey-vzroslyh

Как правильно проводить аускультацию сердца

При аускультации сердца в норме выслушивается

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке.

Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий.

Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

  1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
  2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
  3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов.

Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма.

Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго.

Выделяют несколько причин его образования:

  • ухудшение сократительной способности мышцы;
  • острый инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • гипертрофия предсердий;
  • неврозы сердца;
  • рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

  • снижении сократительной функции миокарда;
  • инфаркте;
  • гипертрофии;
  • гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок.

Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей.

Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению.

Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела.

Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук.

Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука).

В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Граница Причины смещения
Верхняя
  • расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка;
  • экссудативный перикардит;
  • смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)
Левая
  • гипертрофия левых отделов;
  • правосторонний пневмоторакс, плеврит
Правая
  • дилатация правого предсердия или желудочка;
  • левосторонний пневмоторакс, плеврит;
  • сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: https://cardiograf.com/diagnostika/osmotr-patsienta/auskultaciya-serdca.html

6 Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

При аускультации сердца в норме выслушивается

Лекция № 6

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Правила аускультации:

  1. Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
  2. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
  3. Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
  4. Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.

Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:

  • Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
  • Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
  • Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
  • Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.

Последовательность аускультации:

  1. Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
  2. Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
  3. Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
  4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
  5. Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.

Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.

Фазы работы сердца

  1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
  2. Систола желудочков. Состоит:
    1. – фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
    2. – фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
    3. – фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
  3. Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).

– фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.

– фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.

– систола предсердий – все повторяется.

Тоны сердца

Выслушиваются 2 звука – тона, разделенные беззвучными паузами.

При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.

Первый тон по сравнению со вторым тоном:

  • Длиннее;
  • Ниже по своей тональности;
  • Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
  • Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
  • Возникает после длинной паузы;

Компоненты первого тона:

  • Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
  • Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
  • Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
  • Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;

Второй тон, его компоненты:

  • Клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
  • Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;

Свойства второго тона:

  1. Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
  2. Лучше выслушивается на основании сердца;
  3. Образуется после короткой паузы;
  4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;

Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.

Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.

Изменение тонов сердца

Тоны могут меняться в отношении:

  • Силы
  • Тембра
  • Частоты
  • Ритма

Изменение силы

Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.

Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:

  1. Тонкая эластичная грудная клетка;
  2. Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
  3. Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
  4. Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
  5. Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;

Сердечные факторы:

  1. Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
  2. При лихорадке;
  3. Тяжелой анемии;
  4. Нервно-психическом возбуждении;
  5. При тиреотоксикозе;
  6. Приступе тахикардии;

Ослабление обоих тонов сердца

Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.

Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Внешние факторы:

  1. Толстая грудная стенка;
  2. Гидроторакс;
  3. Гидроперикардит;
  4. Эмфизема легких;

С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.

Усиление 1 тона у верхушки сердца

Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:

– сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);

– экстрасистолия;

– мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);

Ослабление 1 тона у верхушки

  1. При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
  2. При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
  3. При остром миокардите.

Усиление 2 тона на аорте

В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.

Акцент 2 тона на аорте:

– при повышении кровяного давления

– при атеросклеротическом

Ослабление 2 тона на аорте:

– при недостаточности клапанов аорты

– при снижении ад

Акцент 2 тона на легочной артерии:

– при повышении давления в малом круге кровообращения;

– при первичном склерозе легочной артерии;

– незаращение артериального протока;

– пороки сердца;

Ослабление 2 тона над легочной артерией:

– только при недостаточности правого желудочка;

Тембр тонов

Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).

Частота тонов

В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.

Ритм тонов

Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.

Увеличение числа выслушиваемых тонов

  1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.

При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.

Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.

Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

 – отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);

– отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);

– отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;

Трехчленные ритмы

«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана.

Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню.

Выслушивается на верхушке сердца.

1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.

«Ритм галопа» – напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.

Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.

Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.

Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.

Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.

Эмбриокардия

  • При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
  • Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;

Источник: https://studizba.com/lectures/77-medicina/1137-lekcii-po-propedevtike-vnutrennih-bolezney/21062-6-auskultaciya-serdca-tony-serdca-v-norme-i-patologii.html

WikiSimptom.Ru
Добавить комментарий