Реперфузионное повреждение миокарда

Механизмы реперфузионного повреждения миокарда

Реперфузионное повреждение миокарда

Раннее восстановлениекровотока в ишемизированном миокарде(реперфузия) является оптимальнымметодом борьбы с ишемическим по­вреждениеммиокарда. Реперфузия миокарда послекратковременной ишемии (длящейся до 15минут) предотвращает повреждение ткани.

Вос­становление кровотока после болеедлительной ишемии сопровожда­етсяразвитием феномена, называемогореперфузионным поврежде­нием миокарда.

Реперфузионное повреждение миокардаможет быть обратимым и необратимым(летальным), что определяетсяпродол­жительностью предшествующегоишемического эпизода.

  • В случае, если восстановление кровотока произошло через 15-30 минут с мо­мента коронароокклюзии, как правило, развивается обратимое угнете­ние сократимости миокарда, называемое персистирующей постишемической дисфункцией или станнированием.
  • При реперфузии миокарда, ишемизированного более 30-40 минут, в дополнение к ишемическому повреждению добавляется реперфузионное, что проявляется расширением зоны инфаркта. В настоящее время под необратимым реперфузионным повреждением миокарда понимают гибель кардиомиоцитов, сохранивших жизнеспособность к моменту начала реперфузии, под действием факто­ров, инициированных реперфузией. Необратимое реперфузионное повреждение миокарда, в свою очередь, подразделяют на раннее, приводя­щее к гибели кардиомиоцитов в течение первых минут реперфузии, и позднее, возникающее вследствие развития выраженного локального воспаления, а также индукции программируемой гибели кардиомиоцитов – апоптоза и/или аутофагии.

Острое необратимое реперфузионное повреждение миокарда

В патогенезе острогореперфузионного повреждения миокарданаибольшее значение имеют четырефактора:

  1. «Окислительный» и «нитрозилирующий» стресс.

Восстановлениекровотока в ишемизированном сердцесопровождается выраженной постишемическойгиперемией и, следовательно, массивнымпоступлением молекулярного кислородав ткань миокарда.

Неполное восстановлениеО2приводит к образованию супероксидногорадикала (02•),а также других АФК, таких как перекисьводорода, гидроксил-радикал (•ОН)и активные формы азота (АФА).

Помимоэтого, существенную роль в генерацииАФК и АФА играет окисление катехоламинови активация ферментативных систем(ксантиноксидазы, цитохрома Р450,циклооксигеназы, лейкоцитарной НАДФНоксидазы, NO-синтазы).

Реперфузионноеповреждение ткани под действием АФК иАФА возникает в том случае, когдаактивность антиоксидантных системнедостаточна. АФК вызывают различныенарушения структуры и функции тканимиокарда, повреждая липиды, белки инуклеиновые кислоты.

  1. Формирование гиперконтрактуры кардиомиоцитов

В ткани миокарда,представляющей собой функциональныйсинцитий, гиперконтрактуры соседнихкардиомиоцитов неизбежно приводят кразрыву клеток и некрозу.

Выделяют два механизмагиперконтрактуры кардиомиоцитов:

        1. После непродолжительных эпизодов ишемии при реперфузии происходит быстрое восстановление митохондриальной продукции АТФ.

          Концентрация Са2+ внутри клеток остает­ся достаточно высокой, что быстром восстановлении продукции АТФ создает предпосылку для избыточного сокращения кардиомиоцитов. Постоянное сокращение вызывает гиперконтрактуру, сопровождающуюся поврежде­нием цитоскелета.

          В процессе реперфузии Ca2+ может свободно диффундировать через щелевые контакты и таким образом индуцировать гиперконтрактуру в соседних клетках.

        2. Послепродолжительных эпизодов ишемии способность митохондрий к быстрому восстановлению продукции АТФ маловероятна. Формирующаяся контрактура сходна с ишемической контрактурой, связанной с затруднением диссоциации актомиозиновых мостиков в отсутствии АТФ.

  1. Изменение водно-электролитного баланса и рН кардиомиоцитов и интерстиция

После продолжительнойишемии развивается внутриклеточный иинтерстициальный ацидоз, из-за накоплениялактата. При реперфузии pH интерстициябыстро нормализуется, в то время каквнутриклеточное значение pH еще остаетсясниженным.

Это приводит к активациимеханизмов выведения Н+из клетки. Вслед за этим внутриклеточноезначение pH нормализуется. На раннихстадиях реперфузии внутриклеточныйацидоз может иметь защитную роль, т.к.снижается сократительная активностькардиомиоцитов.

Однако быстрое выведениеН+из клетки устраняет этот потенциальнопротективный механизм.

АктивацияNa+/H+обменникавызывает дополнительный приток Na+в цитоплазму. Вследствие дефицита АТФбыстрое выведения избытка Na+из цитоплазмы невозможно, что можетприводить к вторичной активации«обратного» варианта работыNa+/Ca2+обменника.

Этот механизм усиливает перегрузкукардиомиоцитов Са2+.Кроме того, перегрузка цитозоля натриемприводит к усиленному поступления воды,повышению внутриклеточного давленияи механическому растяжению сарколеммы.

Отек совместно с другими факторамиреперфузионного повреждения можетспособствовать гибели кардиомиоцитов

  1. Открытие пор, регулирующих проницаемость внутренней мембраны митохондрий.

Митохондриальныепоры, представляют собой мультипротеиновыекомплексы, которые формируютпотенциал-зависимые неселективныеканалы во внутренней мембране митохондрий.При полном открытии поры обеспечиваетпассивную диффузию воды, ионов и молекул.

Открытие пор вызывает немедленнуюполную деполяризацию мембраны митохондрий,приводя к потере электрохимическогоградиента. В этой ситуации АТФ-синтазаначинает функционировать в обратномрежиме, направленном на нормализациюмембранного потенциала, и приобретаетАТФазную активность.

В результатемитохондрии превращаются изэнергопродуцирующих органелл вэнергопотребляющие.

В ходе ишемии порынаходятся в закрытом состоянии; процессих открытия запускается в раннемреперфузионном периоде вследствиеповышения внутриклеточной концентрацииСа2+,интенсивного образования АФК и быстройнормализации pH.

Судьба клеток,подвергшихся реоксигенации, зависитот степени открытия пор:

  • При минимальной активации пор возможно сохранение жизнеспособности клеток и восстановление их функциональной активности.
  • При средней степени активации пор, когда дефицит АТФ не столь выраженн, клетки могут погибать путем апоптоза (открытие пор сопровождается поступлением воды в матрикс митохондрий и его отеком, который может спровоцировать разрыв наружной мембраны митохондрий, что приводит к высвобождению в цитозоль различных проапоптотических молекул, содержащихся в межмембранном пространстве митохондрий, гибели кардиомиоцитов в результате апоптоза.
  • При генерализованном открытии пор наиболее вероятным исходом является гибель клеток путем некроза вследствие выраженного дефицита АТФ.

Дисфункция митохондрий,вызванная открытием пор и проявляющаясянарушением образования АТФ, можетспособствовать формированию ригорознойконтрактуры миофибрилл.

Источник: https://studfile.net/preview/5016455/page:2/

Значение диагноза «синдром реперфузии», методы борьбы с ним

Реперфузионное повреждение миокарда

Длительный недостаток питания клеток при инфаркте миокарда и инсульте приводит к ишемии тканей.

Если удается удалить тромб, расширить артерию или активизировать коллатеральное кровообращение, то приток крови не всегда приводит к нормализации обменных процессов.

Он может усугубить тяжесть состояния больного из-за развития реперфузионного синдрома. Для его лечения нужна комплексная медикаментозная терапия.

Что означает синдром реперфузии

Восстановление кровотока там, где до этого было его снижение, называется реперфузией. Оно означает самостоятельное или медикаментозное, оперативное возобновление поступления крови в зону ишемии тканей. Это случается, если удалось расширить сосуд при спазме или удалить (растворить) тромб, провести шунтирование или стентирование сосудов.

В том случае, если недостаток питания был кратковременным (до 3 часов) или частичным, то после появления кровообращения происходит достаточно быстрая нормализация обменных процессов.

При длительной ишемии поступление кислорода, микроэлементов, глюкозы и жидкости запускает цепь реакций, они расширяют зону повреждения сердечной мышцы или головного мозга. Это проявляется в виде реперфузионного синдрома.

Его суть состоит в том, что в период ишемии в клетках и внеклеточном пространстве скопились продукты нарушенного обмена веществ, биологически активные соединения, которые сужают сосуды. При нормализации кровообращения они переносятся в соседние участники сердца или мозга, вызывая их разрушение.

Клиническими проявлениями синдрома реперфузии являются:

  • при инфаркте – нарушения ритма, прогрессирование сердечной недостаточности, появление или возобновление боли, отсутствие улучшения ЭКГ, ЭхоКГ, расширение сердца, формирование аневризмы, падение давления, обморочные состояния;
  • при ишемическом инсульте – изменение сознания, нарушение рефлексов, углубление двигательных расстройств, ухудшение речи, появление признаков отека мозга, мозговой комы, судорожного синдрома, повышение температуры тела, переход ишемии в кровоизлияние, замедление восстановления, несмотря на интенсивную терапию.

Рекомендуем прочитать статью об аритмии и инфаркте. Из нее вы узнаете о причинах аритмии после инфаркта, видах нарушений ритма, проявлениях на ЭКГ, методах лечения. 

А здесь подробнее о сцинтиграфии миокарда.

Причины реперфузии коронарной, головного мозга, ишемии при инсульте

При формировании атеросклеротической бляшки и тромба на ее поверхности, спазме артерии возникает острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения. Это проявляется ишемическими нарушениями в тканях. Возобновление кровотока бывает связано с такими факторами:

  • расслабление сосуда спонтанное или при введении вазодилататоров (нитратов, спазмолитиков), обезболивающих;
  • растворение тромба при помощи ферментов;
  • хирургическое удаление кровяного сгустка;
  • введение катетера с баллончиком на конце и установка стента (стентирование);
  • прокладывание обходного пути кровотока – шунтирование сосудов;
  • самостоятельное возобновление кровотока при реканализации тромба, раскрытии коллатеральных (обходных) путей.

В результате в миокарде и тканях головного мозга образуются зоны, в которых клетки имеют неодинаковый уровень обменных процессов, возбудимости и физиологической активности. Часть из тканей не получает крови из-за препятствий на уровне мелких капилляров, артериол (спазм, микротромбоз), в других идет ускоренное разрушение из-за тяжелой ишемии до реперфузии.

В некоторых областях миокарда отмечается обратимая дисфункция – оглушение, гибернация, «спящие клетки».

Патогенез патологии

Несмотря на то, что в основе ишемии тканей лежит недостаток кислорода и веществ для образования энергии в клетках, а реперфузия связана с активизацией их поступления, в результате и тот, и другой процесс приводят к разрушению клеток. Более того, реперфузия способна оказывать непосредственное повреждение, а также усиливать и распространять проявления ишемии.

При возобновлении кровотока отмечается интенсивное поступление кислорода, солей натрия, кальция, жидкости и глюкозы к клеткам, которые из-за предшествующей ишемии потеряли способность их усваивать. Поэтому энергия не образуется, или ее продукция крайне низкая.

Мембраны этих клеток не могут сдерживать поток воды и солей натрия, что приводит вместо восстановления возбудимости и активности к резкому их угнетению, нарастанию отечности тканей. Избыток кальция вызывает ускоренное образование соединений, провоцирующих воспалительную реакцию.

Важной причиной развития реперфузионного синдрома является активизация свободнорадикального окисления. В этом участвуют соли кальция, а также поврежденные клеточные элементы – митохондрии, из которых происходит «утечка» электронов. Свой вклад вносит и поступление гормонов надпочечников, простагландинов, микротромбоз сосудов скоплениями тромбоцитов.

Смотрите на видео о реперфузии и методах лечения:

Лечение синдрома реперфузии

При назначении терапии учитывают основные звенья развития реперфузионного синдрома:

  • избыток кальция, дефицит магния;
  • активизация образования свободных радикалов;
  • нарушение синтеза энергии;
  • аритмии при инфаркте миокарда.

Коррекция электролитных нарушений

Для нейтрализации воздействия ионов кальция применяют его антагонисты.

При инфаркте миокарда лучшие результаты получены при использовании Норваска, Изоптина и Диакордина ретард. При ишемическом инсульте предпочтительнее назначить Нимотоп, Циннаризин.

Под их воздействием снижается способность тромбоцитов к соединению, улучшается расслабление миокарда в фазу диастолы, снимается спазм сосудов в ответ на приток крови к зоне ишемии. Эти же эффекты поддерживаются и включением в состав терапии солей магния – Кормагнезин, Магнерот.

Антиоксидантная терапия

Один из препаратов, который хорошо зарекомендовал себя для защиты клеток миокарда и головного мозга – Кверцетин (Квертин, Корвитин). Он обладает такими свойствами:

  • высокая антиоксидантная защита;
  • уменьшает объем разрушенного миокарда и мозговых нейронов;
  • предотвращает повышение кальция внутри клеток при реперфузии;
  • тормозит активность тромбоцитов;
  • снижает асимметрию кровотока.

Также для подобной цели применяют Эмоксипин, Мексидол, витамины С и Е, Убихинон, Кудесан.

Улучшение обменных процессов

Для нормализации переноса электролитов через мембрану клеток и улучшения образования энергетических соединений применяется кардиотропная и нейротропная терапия.

Эти препараты препятствуют распространению повреждения при ишемии и ускоряют процессы восстановления тканей. При инфаркте миокарда используют Тиотриазолин, Триметазидин, а при ишемическом инсульте – Актовегин, Цераксон.

Антиаритмические средства

При ранних, групповых экстрасистолах, приступах желудочковой тахикардии, которые могут провоцировать развитие фибрилляции желудочков, назначается Лидокаин, Новокаинамид и Кордарон, Этмозин. При неэффективности может быть проведена дефибрилляция. При снижении внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости применяют Атропин.

Антиаритмическим действием при реперфузионном синдроме также обладают препараты, нормализующие электролитные и обменные процессы в миокарде: Предуктал, Магния сульфат, Корвитин, ингибиторы АПФ, АТФ-лонг, Курантил.

Рекомендуем прочитать статью о синдроме Рейно. Из нее вы узнаете о причинах развития синдрома, симптомах, стадиях развития, методах диагностики и лечения, мерах профилактики. 

А здесь подробнее о синдроме Фредерика.

Реперфузионный синдром возникает после восстановления притока крови в зону ишемии. Его развитие связано с поступлением веществ, обладающих разрушительным действием в соседние ткани, изменением электролитного баланса, образованием свободных радикалов.

Для лечения применяют антагонисты кальция, антиоксиданты, кардио- и нейропротекторы, антиаритмические препараты при инфаркте миокарда.

Источник: http://CardioBook.ru/sindrom-reperfuzii/

Реперфузионное повреждение миокарда: стратегия медикаментозной терапии

Реперфузионное повреждение миокарда
Авторы: А.В. Курята, д. мед. н., профессор, кафедра внутренней медицины 2 Днепропетровской медицинской академии МЗ Украины

Статья в формате PDF

Ущерб, нанесенный сердечной мышце при остром инфаркте миокарда (ИМ), является результатом двух процессов: ишемии и последующей реперфузии (Ibanez B., Heusch G., 2015).

Реперфузионное повреждение – ​синдром, возникающий вследствие восстановления коронарного кровотока в ишемизированной зоне и характеризующийся миокардиальной, электрофизиологической и/или сосудистой дисфункцией (Ватутин Н. Т. и соавт., 2013).

В настоящее время внимание исследователей сфокусировано на внутриклеточных процессах и функциональном состоянии клеток и субклеточных структур, что находит отражение в изменении стратегии медикаментозной терапии пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction ESC Clinical Practice Guidelines, 2018).

Ишемия и реперфузия

Процесс полного или частичного восстановления кровотока в ишемизированной зоне миокарда происходит спон-танно или с использованием реперфузионных технологий.

Спонтанная реперфузия может развиваться вследствие лизиса либо реканализации коронарного тромба, прекращения спазма коронарной артерии, усиления коллатерального кровотока в участке ишемии.

Также реперфузия достигается с помощью внутривенного введения тромболитических агентов, а также путем стентирования коронарных артерий.

Несмотря на дифференцированный механизм, возобновление кровотока в окклюзированной артерии вызывает ряд процессов, объединенных в термин «реперфузионное повреждение миокарда», которые негативно влияют на восстановление функции ишемизированного миокарда (ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization, 2018).

Реперфузионное повреждение может проявляться кон­трактильной дисфункцией («станнированный» или «оглушенный» миокард), повреждением сосудов микроциркуляторного русла и отсутствием восстановления кровотока на уровне тканей (феномен no-reflow), реперфузионными аритмиями и необратимым повреждением миокарда, заключающимся в ускоренной гибели кардиомиоцитов, функция которых была нарушена предшествовавшей ишемией (Ватутин Н.Т. и соавт., 2013). Сог­ласно экспериментальным данным, именно реперфузионным повреждением cпровоцировано около 50% окончательного размера зоны некроза при остром ИМ (Yang X.C. et al., 2007).

В основе развития реперфузионного повреждения миокарда и реперфузионных аритмий лежат следующие механизмы, которые дополняют друг друга и взаимосвязаны:

  • неблагоприятные эффекты реоксигенации ишемизированной ткани с образованием свободных радикалов кислорода («кислородный парадокс»);
  • избыточное поступление ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства внутрь кардиомиоцитов с последующим нарушением функции митохондрий, снижением продукции аденозинтрифосфата (АТФ), образованием контрактуры кардиомиоцитов и в последующем их гибелью («кальциевый парадокс»);
  • механическое повреждение кардиомиоцитов при восстановлении кровотока (Долженко М.Н., Довганич Н.В., 2008).

Митохондриальная пора

Один из основных патогенетических механизмов реализации реперфузионного повреждения

При ишемии миокарда и его последующей реперфузии кардио­миоциты гибнут в результате апоптоза. Наиболее вероятной причиной в этой ситуации считается развитие дисфункции митохондрий из-за открытия в их внутренней мембране неспецифических каналов высокой проводимости для молекул размером менее 1500 дальтон.

Этот канал именуется митохондриальная пора.

Митохонд­риальная Са2+-зависимая пора образована комплексом белков и представляет собой неселективный канал, кото­рый проходит через наружную и внутреннюю мембраны митохондрии и играет значительную роль в кальциевом обмене между данными органеллами и средой (mitochondrial permeability transition pore, mPTP) (Gordan R. еt al., 2016).

mPTP функционирует путем изменения структуры сос­тавляющих ее белков, регулируя тем самым энергетичес­кие процессы и электролитный обмен в «экстремальных ситуа­циях».

Открытие происходит при определенных патологических состояниях, таких как инсульт, черепно-мозговая травма, нейродегенеративные заболевания, печеночная энцефалопатия, мышечная дистрофия, ИМ и др. (Linkermann A. et al., 2016).

В частности, при ишемии миокарда наличие активной mPTP является фактором, который играет важную роль в реперфузионном повреждении миокарда, поскольку во время самого эпизода ишемии mPTP закрыта, но открывается сразу, как только возобновляется ток крови к тканям (Левченкова О.С. и соавт., 2014; Ong S.B., Samangouei P.

, 2015). Помимо транспортной, mPTP выпол­няет также регуляторную функцию, инициируя процесс клеточной деградации и непосредственно участвуя в реализации митохондриального ­сигнального пути апоптоза.

Открытие mPTP во внутренней мембране сопровождается падением потенциала между внутренней и внешней средой клетки, поступлением воды и ионов в матрикс митохондрий, их набуханием и разрывом внешней мембраны. Разобщение дыхательной цепи, выброс цитохрома С и других факторов апоптоза, а также преобладание гидролиза АТФ над синтезом в конечном итоге приводят к гибели клетки.

Таким образом, судьба клетки после ОКС зависит от степени и продолжительности открытия ее mPTP (Cung T.T. et al., 2015). Если повышение проницаемости mPTP происходит кратковременно, клетка может восстановиться, если же открытие более выраженное и продолжительное, то клетка подвергается апоптозу.

…и мишень для фармакотерапии

Для уменьшения реперфузионного повреждения миокарда применяют эндогенную (пре-, пери-, посткондиционирование) кардиопротекцию, ингибирование сигнальных путей апоптоза кардиомиоцитов, эндотелио- и вазопротекцию, а также гипотермию (Ruiz-Meana M., Garcia-Dorado D., 2009, Ватутин Н.Т. и соавт., 2013).

Для предупреждения возникновения осложнений ОКС необходимо уменьшить прогрессирующее повреждение кардиомиоцитов и выраженность внутриклеточных нарушений, возникающих с первых секунд развития ишемии.

Поэтому в настоящее время интенсивно разрабатываются методы уменьшения реперфузионного повреждения и миокардиальной цитопротекции.

Ранее изучались возможности действия гемодинамически активных лекарственных средств, обладающих свойствами антиоксидантов, ингибиторов катаболических ферментов и мембранопротекторов (Вакалюк И.П., 2016). Сегодня будущее за препаратами, имеющими сразу гемодинамические и цитопротекторные эффекты.

При этом именно mPTP является перспективной мишенью для фармакологического воздействия, поскольку выполняет важнейшую регуляторную функцию в жизнедеятельности клетки.

Она участвует не только в регуляции метаболических процессов в различных условиях функционирования клетки, но и в реализации митохондриального сигнального пути апоптоза (Левченкова О.С. и соавт.

, 2014; Linkermann A. et al., 2016).

Ингибиторы митохондриальной поры: L-карнитин и L-аргинин

Свойствами блокаторов mPTP обладают молекулы ­левокарнитина (L-карнитина) и L-аргинина (Opie L.H., 1979, Еvans N.W. et al., 2002; Шиманская Т.В. и соавт., 2009; Левченкова О.С. и соавт., 2014; Jiang H., Liu M., 2018).

L-карнитин участвует в процессе β-окисления жирных кислот (ЖК) и выработке энергии в митохондриях, а также выступает в качестве специфического ко-фактора, контролирующего скорость окисления длинноцепочечных ЖК и облегчающего их перенос через внутреннюю мембрану митохондрий.

Кроме того, L-карнитин участвует в удалении избытка ЖК из митохондрий, а затем и из цитоплазмы, предупреждая таким образом развитие цитотоксического эффекта.

В условиях ишемии в митохондриях накапливается ацилкоэнзим А, баланс которого со свободным коэнзимом А поддерживается за счет работы так называемого карнитинового челнока, транспортирующего ацильные остатки ЖК (Вакалюк И.П., 2016).

При ОКС антиоксидантный и защитный эффект L-карнитина носит комплексный характер и обусловлен его способностью удалять уже образовавшиеся активные фор­мы кислорода, выступая в качестве акцептора для таких радикалов (Opie LH., 1979).

L-карнитин транспортирует свободные жирные кислоты в митохондрию и стимулирует β-окисление для коррекции энергетического обмена, способствуя выработке АТФ, и ингибирует активность mPTP с транзиторной проницаемостью (Opie L.H., 1979; Асташкин Е.И.

, 2016).

Еще в 2013 г.

был опубликован систематический обзор 13 контролируемых исследований, включавших в общей сложности 3629 пациентов, который показал, что применение L-карнитина приводит к достоверному снижению смертности от любых причин и с высокой степенью достовернос­­ти – к уменьшению частоты возникновения желудочковых аритмий и развития ИБС.

Было показано, что механизм, лежащий в основе положительного действия L-карнитина при сердечно-сосудистой патологии, является многофакторным и связан, в частности, со способностью данного вещества улучшать энергетический метаболизм в митохондриях кардиомиоцитов (Dinicolatonio J.J., Lovie C.J. et al., 2013).

Сегодня накоплен значительный опыт применения L-карнитина у пациентов с различными формами ИБС и кардиомиопатиями (Площенко Ю.О., Клигуненко О.М., 2017). Показано, что уровень L-карнитина в миокарде снижается при ИБС, остром ИМ, а также сердечной недостаточности различного генеза (Regitz V. et al., 1990).

В свою очередь, высокие концентрации L-карнитина оказывают положительный клинический эффект при стенокардии, заболеваниях периферических сосудов, артериальной гипертензии (Arsenian M.A., 1997; Ferrari R. et al., 2004; Miguel-Carrasco J.L. et al., 2008; Zambrano S. et al., 2013).

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью он улучшает фанкцию миокарда и клиническую симптоматику, а также хорошо переносится (Xiaolong Song et al., 2017). Установлено, что левокарнитин способствует снижению риска атеросклероза и ИБС у лиц с сахарным диабетом (Tappia P.S. et al., 2011).

При этом его антиангинальный и противоишемический эффекты обусловлены улучшением метаболизма миокарда и сохранением запасов АТФ в период ишемии (Bartels G.L. et al., 1994).

Хорошо изучено применение L-карнитина при ОКС. L-карнитин является физиологически важным ко-фактором энергетического обмена в кардиомиоците в условиях острой и хронической ишемии. В частности, применение L-карнитина в течение 8 часов после появления симптомов уменьшает распространенность острого ИМ (Rebuzzi A.G. et al., 1984; Singh R.B. et al., 1996; Tarantini G. et al., 2006).

L-карнитин уменьшает размер зоны инфаркта, предотвращает желудочковые аритмии, дилатацию левого желудочка и сердечную недостаточность, а также улучшает выживаемость пациентов (Dinicolantonio J.J. et al., 2014).

Согласно данным Европейского общества кардиологов (ESC, 2013), в основе патогенеза ишемии миокарда лежит микрососудистая (эндотелиальная) дисфункция. L-аргинин имеет и гемодинамический, и эндотелиопротекторный эффекты.

Аргинин является субстратом для образования NО-синтазы – фермента, катализирующего синтез оксида азота в эндотелиоцитах (Topcu B., Uzun M., 2013). Он способствует расширению сосудов – это увеличивает доставку кислорода, что критично важно в условиях ишемии.

Аргинин оказывает защитные эффекты: антигипоксический, мембраностабилизирующий, цитопротекторный, антиоксидантный, дез­интоксикационный.

Он участвует в регуляции промежуточного обмена и процессов энергообеспечения, оказывает защитное действие при реперфузионном повреждении ишемизированного сердца посредством угнетения Ca-индуцированного открытия митохондриальной поры (Шиманская Т.В. и соавт., 2009; Левченкова О.С. и соавт., 2014).

Аргинин подавляет также синтез асимметричного ди­метил­аргинина – мощного эндогенного стимулятора оксидативного стресса. В експериментах на лабораторных животных был подтвержден защитный эффект аргинина на лизосомные ферменты и связанные с мембраной АТФазы при индуцированном ИМ (Ebenezar K. et al., 2003).

Таким образом, комплексная терапия в ранний период с использованием L-карнитина и L-аргинина является патогенетически обоснованным методом, действующим на основные активаторы митохондриальной поры и уменьшающим время и степень ее открытия, а также снижающим выраженность внутриклеточных нарушений миокарда и уменьшающим реперфузионное повреждение при острой ишемии миокарда.

Справка ЗУ 

L-карнитин и L-аргинина гидрохлорид входят в состав комбинированного препарата Тиворель®, разработанного компанией «Юрия-Фарм».

Тиворель® является необходимым компонентом ранней терапии ОКС и применяется с первых часов непосредственно после проведения базового лечения и восстановления кровотока.
В составе комплексной терапии препарат оказывает выраженный антиишемический эффект, а также предупреждает дальнейшее повреждение кардиомиоцитов и распространение зоны некроза (Вакалюк И.П., 2016).

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (61) грудень 2018 р

17.03.2020 Кардіологія Кінцеві продукти глікування та їхні рецептори при серцево-судинних захворюваннях

Кінцеві продукти глікування (КПГ) – ​гетерогенна група речовин, що утворюються при взаємодії цукрів і активних карбонільних сполук із білками й ліпідами. А.І. Шевцова та В.А.

 Ткаченко (Дніпровська медична академія МОЗ України) розглянули роль КПГ та їхніх рецепторів у патогенезі й діагностиці серцево-судинних захворювань (ССЗ), не пов’язаних із цукровим діабетом (ЦД).

Представляємо до вашої уваги огляд даного матеріалу, опублікованого у журналі Гродненського державного медичного університету Білорусі (2019; Т. 17, № 1: 11‑16)….

05.03.2020 Кардіологія Роль статинів у профілактиці та лікуванні серцево‑судинних захворювань: у фокусі розувастатин

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною захворюваності та смертності у більшості країн світу.

Особливо актуальною ця проблема є в Україні, де налічується 10,4 млн хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), 7,7 млн хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) та 1 млн пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН).

За статистикою, в нашій країні кожні 5 хв виникає інсульт, кожні 10 хв – інфаркт міокарда (ІМ). …

Источник: https://www.health-ua.com/article/42246-reperfuzionnoe-povrezhdenie-miokarda-strategiya-medikamentoznoj-terapii

Острое реперфузионное повреждение миокарда

Реперфузионное повреждение миокарда

Ранняя реперфузия ишемизированного миокарда представляет собой общепринятый подход к терапии острых коронарных синдромов.

Реперфузия миокарда после кратковременной ишемии (длящейся до 15 минут) приводит в эксперименте к полному восстановлению сократимости без каких-либо морфологических проявлений повреждения ткани.

Реперфузия, наступающая после более длительной ишемии, сопровождается развитием феномена, называемого реперфузионным повреждением миокарда.

Исторически представление о природе реперфузионного повреждения миокарда развивалось на основе выдвинутой в конце 70-х годов (Hearse и соавт., 1978) концепции “кислородного парадокса”. Авторы этой концепции наблюдали ультраструктурные изменения миокарда и повышение биохимических маркеров цитолиза при реоксигенации изолированного сердца крысы после периода аноксии.

Реперфузионное повреждение миокарда разделяют на обратимое и необратимое (летальное), что определяется продолжительностью предшествующего ишемического эпизода. В случае, если реперфузия наступила в течение 20 минут с момента начала ишемии, как правило, наступает обратимое угнетение сократимости миокарда, называемое персистирующей постишемической дисфункцией или станнированием.

При реперфузии миокарда после 30 минут ишемии, наступает летальное реперфузионное повреждение, проявляющееся расширением зоны некроза миокарда. В настоящее время под летальным реперфузионным повреждением миокарда понимают гибель кардиомиоцитов, сохранивших жизнеспособность к моменту начала реперфузии, под действием факторов, вызванных реперфузией.

Летальное реперфузионное повреждение миокарда подразделяют на острое или немедленное, приводящее к гибели кардиомиоцитов в течение первых минут реперфузии, и отсроченное летальное повреждение, возникающее вследствие активации комплемента и полиморфноядерных лейкоцитов, а также индукции апоптоза кардиомиоцитов.

Еще один значимый аспект реперфузионного повреждения миокарда – возникновение индуцированных реперфузией тахиаритмий.

В противоположность медленной, прогрессивной гибели кардиомиоцитов в ходе ишемии, острое реперфузионное повреждение носит “взрывной” характер и развивается в течение нескольких минут после начала реперфузии. Выделяют четыре важнейшие причины наступления острого реперфузионного повреждения:

1) массивное образование повреждающих концентраций свободных радикалов кислорода и продуктов перекисного окисления липидов,

2) развитие гиперконтрактуры кардиомиоцитов вследствие быстрого восстановления энергетического потенциала клетки,

3) усиление гиперконтрактуры из-за быстрой нормализации тканевого значения рН,

4) отек кардиомиоцитов в результате осмотической перегрузки.

Роль свободных радикалов. Реперфузионное повреждение ткани под действием свободных радикалов кислорода возникает в том случае, когда выраженность оксидативного стресса превосходит кислородсвязывающую емкость эндогенных антиоксидантных систем.

Восстановление молекулярного кислорода приводит к образованию супероксиданион-радикала (О2-). Образование супероксиданион-радикала представляет собой первый этап формирования другихактивных форм кислорода, таких как перекись водорода и гидроксил-радикал (·ОН).

В реакции Хабер-Вейсса в ходе взаимодействия О2- с перекисью водорода образуется молекулярный кислород и два гидроксил-радикала. В реакции Фентона гидроксил-радикал образуется при взаимодействии двухвалентного железа с перекисью водорода.

В последнее время большое внимание уделяют образованию другого свободного радикала – пероксинитрита (ONOO-), вносящего существенный вклад в реперфузионное повреждение.

Пероксинитрит-радикал образуется при взаимодействии супероксиданион-радикала и оксида азота (NO). При протонировании ONOO- образуется пероксиазотная кислота (ONOOH). Пероксиазотная кислота при ее спонтанном разложении может являться дополнительным источником гидроксил-радикалов и диоксида азота (NO2).

Активные формы кислорода, взаимодействуя с фосфолипидами сарколеммы кардиомиоцитов и образуя короткоживущие соединения – липоперекиси, приводят к повышению жидкостности мембраны, дестабилизируют ее и способствуют ее разрыву, действуя совокупно с другими повреждающими факторами реперфузии.

Быстрое восстановление энергетического потенциала клетки (рис. 8).

Восстановление доставки кислорода и основных субстратов энергетического обмена кардиомиоцитов после периода ишемии парадоксально приводит к летальному повреждению клеток, способствуя возникновению гиперконтрактур, что морфологически проявляется наличием “поясков сокращения” (contraction bands) в зоне некроза. Механизм формирования гиперконтрактуры при реперфузии включает восстановление энергетического обеспечения катионных насосов и активацию сократительного аппарата кардиомиоцитов за счет доставки АТФ к его миофибриллярным элементам.

В состоянии острого энергодефицита, вызванного ишемией, наблюдается повышение концентрации ионов натрия (Na+) и кальция (Ca2+) в саркоплазме кардиомиоцитов.

Таким образом, в начальной стадии реперфузии внутриклеточная концентрация Ca2+ остается достаточно высокой, что при восстановлении энергетического потенциала создает предпосылку для неконтролируемого, избыточного сокращения клеток. Постоянное сокращение вызывает гиперконтрактуру.

В ткани миокарда, представляющей собой функциональный синцитий, гиперконтрактуры кардиомиоцитов неизбежно приводят к разрыву мембран соседних клеток и их гибели.

Значение быстрой нормализации рН (рис. 9). Значение рН в цитоплазме кардиомиоцита после реперфузии оказывает существенное влияние на развитие гиперконтрактуры. После продолжительной ишемии внутриклеточное значение рН резко снижено вследствие анаэробного метаболизма, сопровождающегося накоплением лактата.

Это приводит к закислению как внутриклеточного сектора ткани, так и ее интерстиция. При реперфузии в интерстиции быстро нормализуется значение рН, в то время как внутриклеточная рН еще остается сниженной и возникает транссарколеммальный градиент рН. Это приводит к активации механизмов выведения Н+ из клетки, а именно, Na+/H+ обменника и Na+/HCO3- симпортера.

Этот процесс имеет два важных последствия: снижение внутриклеточного ацидоза и дополнительный приток Na+ в цитоплазму.

При вызванной ишемией несостоятельности сарколеммальной Na+,K+-АТФазы и невозможности выведения избытка Na+ из цитоплазмы, это может приводить к вторичной активации Na+/Ca2+ обменного механизма, транспортирующего Na+ из клетки, а Ca2+ – внутрь клетки (“обратный” вариант работы насоса), что усиливает предсуществующую перегрузку кардиомиоцитов кальцием.

Таким образом, быстрое удаление протонов равно как и вторичная кальциевая перегрузка способствуют развитию гиперконтрактуры в случае, если клетка нормализует свое кислотно-основное состояние в короткий срок.

Значение быстрой нормализации осмолярности (Рис. 10). Одной из важнейших причин поступления воды в кардиомиоцит, подвергшийся ишемии/реперфузии, является перегрузка цитозоля натрием. Na+/H+ обменник играет исключительно важную роль в регуляции объема клетки.

В ишемизированном миокарде также накапливаются конечные продукты анаэробного метаболизма, что дополнительно способствует гиперосмолярности вне- и внутриклеточного секторов. При реперфузии наступает быстрое удаление осмотически активных веществ из интерстиция и поэтому между вне- и внутриклеточным пространством формируется значительный осмотический градиент.

Это приводит к поступлению в клетку воды, повышению внутриклеточного давления и механическому растяжению сарколеммы. Отек, в отличие от гиперконтрактуры, не способен привести к разрыву сарколеммы, что подтверждается сохранением целостности сарколеммы изолированных кардиомиоцитов, подвергнутых осмотическому стрессу при нормоксии.

Однако, действуя совместно с другими факторами реперфузионного повреждения, осмотическая перегрузка клетки может способствовать ее гибели.

Механизм вызванной ишемией хрупкости сарколеммы остается до конца не выясненным. В происхождении этого феномена может играть роль изменение липидного состава сарколеммы, модификация сарколеммальных протеинов, а также изменение связей сарколеммы и цитоскелета.

Кроме того, имеются данные об усилении восприимчивости сарколеммы к механическим воздействиям в ходе первых минут реперфузии. Охарактеризованные выше четыре важнейших механизма реперфузионного повреждения миокарда тесно взаимосвязаны между собой. Так, перегрузка клетки кальцием, возникающая по времени раньше, способна усиливать образование свободных радикалов во время реперфузии.

С другой стороны, образование активных форм кислорода может предшествовать кальциевой перегрузке и облегчать поступление Ca2+ в клетку. Например, активные формы кислорода вызывают дисфункцию саркоплазматического ретикулума, затрудняя секвестрацию Ca2+ из сарколеммы.

Кроме того, сарколеммальная Na+,К+-АТФаза исключительно чувствительна к повреждающему воздействию свободных радикалов, а инактивация этого фермента является важнейшей причиной усугубления кальциевой перегрузки кардиомиоцита во время реперфузии.

Таким образом, механический разрыв сарколеммы является непосредственной причиной острого летального реперфузионного повреждения, причем ведущее значение при этом имеет формирование гиперконтрактуры миофибрилл.

Гиперконтрактура становится возможной при “реэнергизации” ишемизированной клетки, когда на фоне кальциевой перегрузки и возросшей ломкости элементов цитоскелета генерируется избыточная механическая сила. Ишемический ацидоз угнетает активацию сократительного аппарата.

Резкое восстановление тканевого рН действует как разрешающий фактор для гиперконтрактуры и, помимо этого, способствует дальнейшей перегрузке кальцием.

Отек клетки и повышение внутриклеточного давления, вызванные быстрой нормализацией внеклеточной осмолярности, дополнительно способствуют разрывам сарколеммы (рис. 11).

Таким образом, реперфузионное повреждение миокарда является самостоятельным патогенетическим фактором, усугубляющим ишемическое повреждение.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 1623; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/5-26064.html

WikiSimptom.Ru
Добавить комментарий